Avaliação da capacidade física e do estado nutricional em candidatos ao transplante hepático

Educação Física e Esporte

01/01/2008

Avaliação da capacidade física e do estado nutricional em candidatos ao transplante hepático

Evaluation of the nutritional status and physical performance in candidates to liver transplantation

Ana V. A. Leitão; Carmen L. N. Castro; Tatianna M. Basile; Thiago H. S. Souza; Valeria B. Braulio


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o estado nutricional, os indicadores de capacidade física e suas relações com a função hepática, em pacientes candidatos ao transplante de fígado.
MÉTODOS: Foram estudados 32 pacientes pré-transplante, classificados como Child-Pugh A (25%), B (22%) e C (53%). A capacidade física foi avaliada pelos parâmetros: força muscular do quadríceps, dos flexores plantares e dorsais do pé; equilíbrio estático; coordenação; velocidade da marcha; teste de 6 minutos de caminhada e teste "timed get up and go"; índices de Barthel e de Karnofsky. O estado nutricional foi avaliado pelo escore de Mendenhall e classificado segundo Blackburn.
RESULTADOS: Foi detectado déficit de força de quadríceps (32% dos pacientes), do equilíbrio (34,8%), da velocidade da marcha (66,7%) e da coordenação (15,6%). O teste de caminhada indicou baixo desempenho físico em 72,5 % dos pacientes (moderado em 40,9% e grave em 31,6%). O índice de Karnofsky revelou que 43,8% dos pacientes necessitava assistência considerável. Foi identificada desnutrição em 62,5% dos pacientes (leve em 28,13%; moderada e grave em 34,37%). O teste do qui quadrado não mostrou associação entre a classificação de Child-Pugh e o estado nutricional, o teste de caminhada e o índice de Karnofsky. A associação entre o teste de caminhada e o índice de Karnofsky foi altamente significante (p<0,001).
CONCLUSÃO: Os resultados monstraram que a incapacidade física e a desnutrição foram altamente prevalentes nos pacientes estudados, independente do grau da disfunção hepática avaliada segundo a classificação tradicional de Child-Pugh.

Unitermos: Transplante hepático. Estado nutricional. Capacidade física. Classificação de Child-Pugh.

SUMMARY

OBJECTIVE: To evaluate the physical capacity and nutritional status of patients before orthotopic liver transplantation (OLT) and to correlate these parameters to the severity of liver function.
METHODS: Thirty-two patients before OTL were classified as Child-Pugh A (25%), B (22%) and C (53%). Physical capacity was analyzed by the quadriceps and ankle strength, balance, coordination, gait velocity, 6 minute walk test, get up and go test, Barthel and Karnofsky indexes. Nutritional status was evaluated by using Mendenhall score and Blackburn classification.
RESULTS: Quadriceps weakness was found in 32% of the patients. Impaired balance and coordination were detected in 34.8% and 15.6% of the patients. Low physical performance was found in 72.5% of the patients (6min walk test: 31.6% severely; 40.9% moderately impaired) and 43.8% required considerable assistance when the Karnofsky index was applied. Malnutrition was found in 62.5% of the patients (34.37% moderately and severely malnourished and 28.13% mildly malnourished). Chi-square analysis showed no association between Child-Pugh classification and nutritional status, the 6min walk test and Karnofsky index. The association between the two functional tests was statistically significant (p<0.001).
CONCLUSION: The results show that physical impairment and nutritional deficit were highly prevalent in the patients studied, independent of the degree of hepatic dysfunction evaluated by the traditional Child-Pugh classification. [Rev Assoc Med Bras 2003; 49(4): 424-8]

Key words: Liver transplantation. Nutritional Status. Physical performance. Child-Pugh classification.



Introdução

Nos candidatos ao transplante de fígado, a doença hepática avançada é responsável por alterações metabólicas acompanhadas de desnutrição1, perda da massa e função muscular2, com conseqüente deficiência motora global e inatividade física3,4, as quais interferem negativamente nas atividades da vida diária (AVD) e na qualidade de vida4.

O tempo de espera para o transplante favorece o aparecimento de condições mórbidas, decorrentes do agravamento da doença hepática, da desnutrição, do hipermetabolismo e da inatividade física, as quais irão afetar negativamente o prognóstico5. No entanto, poucos estudos têm investigado a capacidade física e o grau de desempenho funcional na fase prévia ao transplante hepático3 ou na fase posterior à cirurgia4,6.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o estado nutricional, os indicadores de função neuromotora, e as inter-relações entre estes parâmetros e o grau de comprometimento da função hepática, em pacientes candidatos ao transplante de fígado.

 

Métodos

Foram estudados 32 pacientes consecutivos (19 homens e 13 mulheres), com idade média de 47,8±15 anos, inscritos no Programa de Transplante de Fígado do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Os pacientes foram classificados quanto ao grau de comprometimento da função hepática, segundo a classificação de Child-Pugh7, cujos critérios estão descritos na Tabela 1. Desse modo, 25% dos pacientes foram classificados como Child A, 22% como Child B e 53% como Child C. Em relação ao diagnóstico primário da doença, os pacientes apresentavam: hepatite crônica por vírus C (n=17), hepatopatia colestática (n=6), hepatite autoimune (n=2), amiloidose (n=2), hepatite por vírus C (n=1), carcinoma hepatocelular (n=1), cirrose alcoólica (n=1), síndrome de Caroli (n=1) e cirrose criptogênica (n=1).


A avaliação funcional neuromotora foi realizada pelos seguintes testes: 1) teste muscular manual (TMM)8, para medir a força muscular do quadríceps; 2) teste de Perry9, para avaliar a força dos músculos flexores plantares; 3) teste de caminhada nos calcanhares, para avaliar a força dos flexores dorsais do pé10; 4) teste de equilíbrio estático em posição semi-tandem11; 5) teste de coordenação calcanhar-joelho11; 6) teste de velocidade da marcha12,13 (m/s), que é o tempo gasto em segundos para percorrer uma distância de 10 metros; 7) teste de tolerância ao exercício — teste de seis minutos de caminhada — de acordo com o protocolo de Guyatt14; 8) teste "timed get up and go"16, considerado normal o tempo inferior a 20 segundos17. O teste de seis minutos de caminhada mede a distância percorrida pelo paciente, à velocidade confortável, durante seis minutos, em corredor sem obstáculos e com comprimento mínimo de 17m. As freqüências respiratória e cardíaca, a pressão arterial, a saturação de O2 (registro com oxímetro de pulso) e o registro de percepção à fadiga, pela escala subjetiva de Borg, são monitorados no início e no final da caminhada. O resultado do teste é estabelecido em relação a valores normais, de acordo com a equação proposta por Enright et al. (1998)15. Foi adotada a seguinte estratificação dos resultados: normal (> 90% do previsto), comprometimento leve (80% - 90%), moderado (60% - 79%) e grave (< 60% do previsto).

A independência nas atividades da vida diária e o nível de desempenho físico foram avaliados, respectivamente, pelos índices de Barthel18 e de Karnofsky19. O índice de Barthel avalia a autonomia individual para autocuidados, sendo considerada normal uma pontuação acima de 80. O índice de Karnofsky avalia o grau de comprometimento funcional por meio de questionário. O paciente é classificado segundo o número de pontos: 100 - paciente normal, sem queixas, sem evidência de doença; 90 - atividade normal, leves sintomas de doença; 80 - atividade normal com esforço, alguns sintomas de doença; 70 - capaz de autocuidados, incapaz de atividade normal ou de trabalho; 60 - requer assistência ocasional, mas é capaz de autocuidados; 50 - requer considerável assistência e freqüentes cuidados médicos; 40 - incapacitado, requer cuidados especiais e assistência; 30 - gravemente incapacitado, indicação de hospitalização, morte não é iminente; 20 - muito doente, hospitalização necessária; e 10 - moribundo, processo fatal em progressão rápida.

O estado nutricional foi avaliado com base em parâmetros antropométricos (prega cutânea do tríceps; circunferência do braço, circunferência muscular do braço), hematológico (hematócrito) e imunológico (contagem total de linfócitos). O percentual de adequação de cada parâmetro foi verificado com auxílio de tabelas populacionais regionais de distribuição de percentis20,21, considerando-se o percentil 50 como sendo o valor ideal. O diagnóstico nutricional foi dado pela análise dos parâmetros em conjunto, isto é, a soma dos parâmetros nutricionais em percentual de adequação dividida pelo número de parâmetros avaliados, segundo proposição inicial de Mendenhall et al. (1986)22. O valor assim obtido permitiu classificar os pacientes, segundo critérios de Blackburn et al. (1977)23, em eutróficos (100% de adequação), levemente desnutridos (80 - 100%), moderadamente desnutridos (60% - 80%) e gravemente desnutridos (<60%). No entanto, para fins de análise estatística, os graus de desnutrição moderada e grave foram agrupados.

Na análise estatística as variáveis contínuas estão descritas em médias e desvios padrão e as categóricas em distribuições de freqüência. O desempenho no teste de seis minutos de caminhada, a pontuação obtida no índex de Karnofsky e o estado nutricional foram estratificados em categorias para comparação com a classificação de Child-Pugh. O teste qui quadrado foi empregado para testar as diferenças entre as distribuições de freqüência das variáveis. Os resultados foram considerados significativos quando p< 0,05.

 

Resultados

Avaliação funcional neuromotora

A força muscular do quadríceps foi encontrada muito diminuída (< grau 3 no TMM) em 32% dos pacientes avaliados. A força dos flexores plantares estava levemente afetada em apenas dois pacientes e nenhum paciente apresentou dificuldade para caminhar nos calcanhares. O equilíbrio estático estava prejudicado em 34,8% dos pacientes e a coordenação estava comprometida em 15,6%. O valor médio da velocidade da marcha foi de 1,2±0,3m/s e estava reduzido em 66,7% dos pacientes (Figura 1). O valor médio da distância percorrida no teste de seis minutos de caminhada foi de 383,8±115,4m. O teste foi classificado como normal em 18,2% dos pacientes, comprometido levemente em 9,1%, moderadamente em 40,9% e gravemente em 31,6% (Figura 2). Em contraste, o teste "timed get up and go" foi normal em todos os pacientes do estudo. A independência funcional da vida diária, analisada pelo índice de Karnofsky, foi normal em apenas 25% dos pacientes, prejudicada levemente em 9,4%, moderadamente em 21,8% e gravemente em 43,8% (Figura 3). Entretanto, de acordo com o índice de Barthel, todos os pacientes apresentaram pontuação acima de 80.





 

Avaliação nutricional

A avaliação nutricional identificou que 37,5% dos pacientes estavam eutróficos, 28,13% apresentavam desnutrição leve e 34,37% estavam moderadamente ou gravemente desnutridos (Figura 4).


Na análise estatística não foi verificada associação entre o grau de comprometimento da função hepática e o estado nutricional, o teste de seis minutos de caminhada ou o índice de Karnofsky. Entretanto, a associação entre o índice de Karnofsky e o teste de seis minutos de caminhada foi altamente significante (p<0,001).


Discussão

A desnutrição em pacientes com doença hepática crônica aguardando o transplante de fígado é freqüente5,24, tendo sido correlacionada às taxas de morbidade e mortalidade associadas ao transplante25. No entanto, sua prevalência depende da etiologia da doença e do tipo de avaliação nutricional utilizada26. No presente estudo, cerca de 2/3 dos pacientes apresentavam estado nutricional comprometido, o que está de acordo com os resultados encontrados por outros autores27,28. Este comprometimento nutricional foi detectado nos três estágios da classificação de Child, portanto, sem relação com grau de comprometimento da função hepática. De modo semelhante, Campillo et al. (1997)24 encontraram, em cirróticos não-alcoólicos, alta prevalência de desnutrição, a qual foi independente da classificação de Child-Pugh. Além desse, outros estudos29,30 também observaram redução significativa nos parâmetros nutricionais em pacientes cirróticos classificados como Child A.

Embora os parâmetros clássicos de avaliação nutricional, tais como as medidas antropométricas e a determinação de proteínas plasmáticas, sejam citados como indicadores de desnutrição em pacientes com doença hepática avançada2,26,31, é reconhecido o fato de que a cirrose hepática pode alterar a maioria destes parâmetros, levando alguns autores a sugerir uma avaliação nutricional o mais abrangente possível neste tipo de pacientes26. Em busca de melhor equacionar este problema, um estudo realizado no Brasil sugeriu a utilização de parâmetros de avaliação nutricional que independam do metabolismo hepático, tais como a determinação da hemoglobina ou do hematócrito no sangue associada às medidas antropométricas, como a circunferência do braço e a prega cutânea sub-escapular32, as quais não são alteradas por sinais clínicos da doença como ascite e edema de membros inferiores. Por outro lado, parâmetros como hemoglobina e hematócrito poderiam estar alterados em caso de hipertensão portal grave acompanhada de esplenomegalia maciça e hiperesplenismo. Embora nossos pacientes não apresentassem pancitopenia (dados não mostrados), não podemos excluir totalmente a possibilidade de seqüestro de hemáceas pelo baço. Se de fato isto ocorreu nos pacientes com hipertensão portal e ascite, tanto o grau da ascite como a redução da hemoglobina ou do hematócrito estariam contribuindo, respectivamente, para a piora dos índices de Child-Pugh e desnutrição, e, portanto, não poderiam ser responsabilizados pela ausência de associação entre estes índices.

Os pacientes pré-transplante hepático apresentam, reconhecidamente, fraqueza e fadiga, as quais levam ao descondicionamento físico, expresso por redução da capacidade aeróbica, da força e da resistência musculares3,33. No presente estudo, encontrou-se redução da força de quadríceps e prejuízo do equilíbrio estático em cerca de 1/3 dos pacientes. A redução da força de quadríceps aliada à ausência de fraqueza muscular distal do membro inferior sugere miopatia metabólica, a qual freqüentemente acompanha a doença hepática grave2.

A redução da capacidade física em pacientes pré-transplante hepático afeta o desempenho para as atividades da vida diária6,33. Tem sido verificado que o teste de seis minutos de caminhada é um método de fácil aplicação e baixo custo para mensurar a função física. Este é um componente importante da qualidade de vida, porque reflete a capacidade para realizar as atividades cotidianas15,34. Beyer et al6 encontraram valores de 460±22m para a distância percorrida no teste de seis minutos de caminhada em 17 pacientes que aguardavam o transplante de fígado. Após a realização do transplante, em oito dos pacientes avaliados, estes autores verificaram aumento de 27% na distância percorrida (563±48m). No presente estudo, o percurso atingido no teste de seis minutos de caminhada nos pacientes pré-transplante foi bastante inferior (383,8±115,4m), sugerindo maior déficit da capacidade física na população estudada. Além da baixa tolerância ao exercício, a redução da velocidade da marcha e a baixa pontuação no índice do Karnofsky confirmam este fato.

O índice de Karnofsky é uma escala de desempenho físico, que foi inicialmente desenvolvida para avaliar a capacidade física em pacientes oncológicos19, mas que tem tido seu uso ampliado para avaliação de outras doenças crônicas incapacitantes35. O resultado da aplicação deste índice, nos pacientes candidatos ao transplante de fígado deste estudo, indicou que a maioria dos pacientes necessitava de considerável assistência nas suas atividades de vida diária, bem como de freqüentes cuidados médicos.

Tanto o índice de Barthel como o teste "timed get up and go" não mostrou poder discriminatório da função neuromotora nesta população. O índice de Barthel, por ser direcionado apenas para atividades básicas de autocuidados, como higiene pessoal, alimentação e controle de esfíncteres, não leva em conta outras atividades normais da vida diária, o que pode explicar a pontuação obtida pelos pacientes deste estudo.

A associação fortemente positiva entre o teste de seis minutos de caminhada e o índice de Karnofsky sugere que este índice possa também ser utilizado para avaliação do desempenho funcional de pacientes com doença hepática crônica à espera do transplante de fígado.

A classificação de Child-Pugh7 é largamente utilizada para avaliação da função e do prognóstico da doença hepática, principalmente nos pacientes com cirrose30,36,37,38, além de servir como um dos critérios de elegibilidade ao transplante de fígado39,40. Porém, recentemente, devido à subjetividade de alguns parâmetros e limitada capacidade de discriminação desta classificação quanto ao risco de vida na lista de espera, alguns autores têm preconizado o seu emprego associado a outros testes quantitativos de função hepática36,37,41,42. Além disso, o hipermetabolismo pré-operatório e a depleção da massa celular corporal vêm sendo apontados como fatores de maior valor prognóstico para o resultado do transplante hepático do que a tradicional classificação de Child-Pugh31.

Em conclusão, a ausência de associação entre o estado nutricional e o grau de disfunção da doença hepática, e desta com os testes de desempenho funcional, conforme observado em nosso estudo, confirmam que a classificação de Child-Pugh deva ser interpretada somente como uma fotografia momentânea da função hepática e não da gravidade global da doença. Outros índices devem ser incluídos na avaliação dos pacientes com doença hepática, de forma a indicar a extensão da incapacidade física e do grau de desnutrição presentes nestes pacientes.

 

Agradecimentos

Os autores agradecem à agência brasileira de fomento Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro-FAPERJ.

 

 

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