Dificuldades encontradas pelas puérperas no aleitamento materno

Enfermagem

08/01/2012

1 INTRODUÇÃO
O histórico da amamentação possui relatos antes mesmo de Hipócrates (C. 460 - C. 377 A.C.), que neste momento já tinha o conhecimento que bons hábitos alimentares desde a infância seria capaz de prevenir várias doenças. Nesta fase já havia relatos de amas de leite. Na era Cristã, com as práticas de proteção à criança, o aleitamento foi incentivado em maior escala, especialmente nas épocas de Constantino (315 D.C.) até Inocêncio III (1500 A.C.).

Com a descoberta das Américas, os europeus perceberam que os povos nativos mantinham o aleitamento em crianças com até 4 anos. Porém nessa época foi constatado um declínio no aleitamento em países como França e Inglaterra. Na idade Moderna e Contemporânea, o ato de amamentar passou a ser uma ação destinada apenas às amas de leite. Devido a este fato, um número alarmante de óbitos entre recém-nascidos foi constatado na Inglaterra e França, e para tentar modificar esses dados, foram realizados estudos para adequar a alimentação para a nova fase de urbanização que modificou o estilo de vida de mães que necessitavam de ações mais otimizadas sem que a saúde das crianças fosse comprometida.

Em 1838 foi descoberto que o leite de vaca possuía maior quantidade de proteínas em relação ao leite humano, sendo que em 1859 realizado o primeiro processo de pasteurização e em 1886 o primeiro leite esterilizado, iniciando assim o ambulatório "Gota de Leite" em Paris. Em seguida foi criada a lata metálica (1900), e em 1911 obteve-se a forma do leite em pó, que resultara no início da utilização do aleitamento artificial (VINAGRE; DINIZ; VAL, 2001).

O desmame precoce muitas vezes estava relacionado com as maiores oportunidades de emprego para mulheres, associado com leis trabalhistas nem tanto rigorosas. Por esse motivo, a Organização Internacional do Trabalho (OIT) definiu leis que protegessem e assegurassem o cargo ocupado pela mulher durante o período gestacional, possibilitando à mesma, licença maternidade e direito à amamentação quando retornasse ao cargo que ocupava, sem que houvesse casos de rebaixamento de função ou demissão (ABRÃO 2001). Por esse motivo, em 2008 foi sancionada a Lei 281 de 2005, aumentando a licença maternidade que concedia apenas quatro meses para seis meses, sendo opcionais os últimos 60 dias desde que haja aleitamento materno exclusivo e benefícios ao recém-nascido e nutriz. (PEREIRA; CARVALHO, 2008).

O ato de amamentar sofre grandes interferências por motivos socioculturais, tabus e mitos que interferem diretamente na aceitação do aleitamento materno, o que gera inúmeros problemas futuros para o recém-nascido e para a puérpera. Como tentativa de modificar o pensamento popular, são encontradas em grande escala, bibliografias com intuito de modificar essa consciência. Além de estudos respaldada por vários estudos, a amamentação é incentivada por organizações como Fundo das Nações Unidas da Infância (UNICEF) e a Organização Mundial de Saúde (OMS), que contam também com apoio governamental do Ministério da Saúde, o que tem resultado em um declínio do uso de alimentação industrializada no início do século XX. Dessa forma, profissionais conseguem ter argumentos mais convincentes para estimular o aleitamento materno (ABRÃO, 2001).

O estado emocional da puérpera aliado a fatores que são trazidos pelos conceitos populares, fazem com que aumente o medo das primíparas em relação ao desconforto, dor, fissuras mamilares, mastites a quantidade de leite a ser secretados. Contudo, a melhor maneira de incentivar o aleitamento materno é basicamente orientação no período pré-natal até o pós-parto e auxílio nas primeiras tentativas de amamentação ainda no alojamento conjunto em ambiente hospitalar.

É sabido que as dúvidas surgem nos primeiro dias de vida de um RN e em ambiente doméstico, sendo respondidas na sua maioria das vezes por pessoas despreparadas, que usam de argumentos populares aumentando assim as dificuldades vividas pelo binômio mãe-filho (CORRÊA, et al., 2004).
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Identificar as principais dificuldades no processo de adesão ao aleitamento materno e propor instrumento de orientação e esclarecimento de dúvidas.

2.2 Objetivos específicos
Investigar as causas de não adesão à amamentação;
Verificar as alterações nas mamas mais recorrentes;
Relatar as dúvidas mais frequentes em relação ao ato de amamentar;
Propor instrumento de orientação e esclarecimento de dúvidas.

3 JUSTIFICATIVA
As vantagens da amamentação e sua duração são amplamente abordadas em estudos, mas a adesão por parte das puérperas ainda não é bem relatada no que se refere às dificuldades enfrentadas. Sendo que os profissionais de enfermagem têm ação essencial na adesão de puérperas, devido ao contato direto e intermitente do cuidado associado aos conhecimentos técnico-científicos.

A motivação para a realização desta investigação surgiu durante estágio na unidade de maternidade, que conta com o acompanhamento da enfermagem no processo de pré-parto, parto e pós-parto.

4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 fisiologia da secreção do leite materno
Para que ocorra a secreção do leite materno, os mecanismos de ação envolvidos são estimulação sensorial, psicogênica e hormonal. Dessa forma o hormônio hipofisário posterior, ocitocina. A ejeção do leite ou "descida" é promovida pelo seguinte processo: ao realizar a sucção o bebê não consegue obter o leite vigorosamente por um período aproximado de 30 segundos ou mais.

Impulsos sensoriais são transmitidos para nervos somáticos dos mamilos, que serão direcionados para a medula espinhal materna, que por consequência e ligação repassa para o hipotálamo, promovendo a secreção da prolactina e ocitocina que ao entrar na corrente sanguínea chega às mamas, e nas células mioepiteliais iniciam o processo de contração promovendo o transporte de leite dos alvéolos para os ductos em pressão correspondente a +10 a 20 mmHg, tendo dessa forma a sucção efetiva de leite. Após 30 segundos a 1 minuto depois, o bebê começa a sugar o leite de forma que o mesmo começa a fluir progressivamente (GUYTON; HALL, 2006).

Segundo Silva (2008), nesse processo de "descida" do leite, mesmo sendo estimulada uma mama por vez, ocorre a ejeção em ambas. Vale lembrar que estímulos emocionais, como pensa a criança ou escutá-la chorar, fazem com que haja estimulação no hipotálamo causando também a ejeção do leite. Para que esse processo ocorra sem dificuldades é importante que a puérpera não apresente nenhum transtorno que possa ser um fator psicogênico e ou estimulação generalizada do sistema nervoso simpático em todo corpo, pois esses fatores inibem a secreção de ocitocina, deprimindo a ejeção do leite (SILVA et al., 2008). 4.2 Aspectos Nutricionais
O aleitamento materno deve ser exclusivo até seis meses de idade, e não há outro alimento capaz de garantir ao RN o mesmo aporte nutricional. Após seis meses de idade, outros alimentos devem ser introduzidos, mas recomenda-se amamentação a manutenção da amamentação até dois anos ou mais, dado que é repassado pela OMS, mas não é a realidade brasileira por motivos socioculturais.

Trata-se também de uma fonte de alimento que não possui nenhum ônus para a família, podendo ser considerado um alimento que previne além da desnutrição, doenças graves para o lactente. Sendo que crianças alimentadas com fórmulas infantis têm até cinco vezes mais hospitalizações do que crianças amamentadas (VENANCIO; MONTEIRO, 1998).

Para melhor explicar a necessidade do aleitamento materno, basta apresentar os componentes do leite materno em comparação com leite de vaca. Avaliando a tabela têm-se o leite de vaca com maior concentração de proteínas e sais minerais, porém o humano possui maior valor biológico e melhor aproveitamento de sais minerais. Além disso, a durabilidade de agentes protetores provenientes do leite de vaca é de poucos minutos no corpo humano. Nos dois ou três primeiros dias subsequentes ao parto, as glândulas mamárias secretam um líquido amarelo, mais espesso que o leite, denominado colostro, contendo cinco a seis vezes mais proteínas que o leite, duas vezes mais minerais (sódio e fósforo) e muito ricos em globulinas. Entre o 2º e 5º dia a mulher começa a secretar o leite propriamente dito (REZENDE, 2005).

Além dos componentes citados anteriormente, Alves (2008) referencia que é possível encontrar anticorpos, agentes anti-infecciosos, leucócitos, neutrófilos e macrófagos, que promovem práticas contra infecções no período neonatal.

4.3 Vínculo afetivo
O ato de amamentar faz parte de um processo de troca de sentimentos entre mãe e filho, transmitindo à criança segurança, conforto, calor o prazer por estar nos braços de sua mãe, reportando momentos de tranquilidade e saciedade vividos no ambiente intrauterino. Dessa forma, o RN consegue absorver e identificar o cheiro, o carinho e os balanços realizados pela mãe. Esse momento traz inúmeros benefícios à criança que serão citados posteriormente.

O ato de amamentar promove também um mecanismo de compensação do "vazio" que foi gerado no momento de separação, ocasionado pelo trabalho de parto, diminuindo as angústias, temores de sobrevivência no meio externo e as frustrações de expectativas, pois o RN reconhece que sempre terá uma ligação com sua mãe, e o elo está bem firmado (SILVA, 2008). Vale lembrar que os aspectos de formação de personalidade têm início no período de amamentação, a refletir na tranquilidade da criança e na fácil socialização que a mesma terá na infância. A amamentação favorece também a construção do caráter do indivíduo adulto, pois firmará princípios, a partir deste momento único que é proporcionado a cada mamada (BRASIL, 1998).

Antunes et al. (2008) ainda faz referência sobre a "fome", que pode ser classificada de duas formas distintas: necessidade fisiológica, orgânica de obtenção do alimento e a necessidade da "fome" psicológica, sendo então a necessidade de contato com a mãe pelo ato de sucção, gerando uma dependência.

Ambas devem ter um equilíbrio de forças como duas medidas em uma balança, pois quando o ato de amamentar possibilita apenas a saciedade da "fome" orgânica, criando imediatamente uma dependência do qual o bebê utiliza de algum objeto como, por exemplo, uma chupeta, dedo ou mamadeira para aliviar seus anseios, acarretando graves sequelas na formação dentária, muscular facial, fonoaudióloga e óssea da mesma.

4.4 Benefícios para o Recém-Nascido
Quando se estabelece maneira harmoniosa, a amamentação traz inúmeros benefícios, mas para isso as orientações devem ser passadas de forma a facilitar o entendimento para a mãe. Cabe informar que o posicionamento correto de amamentar é simples e evita complicações materna e infantil (SHIMO; NAKANO, 1998).

Shimo e Nakano (1998) referem que o aleitamento materno possibilita uma oclusão dentária normal, evitando a síndrome da respiração bucal, a deglutição atípica, além de reduzir a probabilidade de aquisição de hábitos de sucção que trazem uma má qualidade nutricional e hábitos que desfavorecem o desenvolvimento como chupeta, principal causa de má oclusão dentária em primeiro momento da infância.

No ato de amamentar, a criança estimula um exercício físico contínuo que propicia o desenvolvimento da musculatura e ossatura bucal, proporcionando o desenvolvimento facial harmônico. Isso direciona o crescimento de estruturas importantes, como seio maxilar para respiração e fonação, desenvolvimento do tônus muscular, crescimento anteroposterior dos ramos mandibulares, anulando o retrognatismo mandibular. Além disso, ele impede alterações no sistema estomatognático, a saber: prognatismo mandibular, musculatura labial superior hipotônica, musculatura labial inferior hipertônica, atresia de palato, interposição de língua e atresia do arco superior e evita má oclusões.

A amamentação proporciona à criança uma respiração correta, mantendo uma boa relação entre as estruturas duras e moles do aparelho estomatognático e proporciona uma adequada postura de língua e vedamento de lábios. Além disso, associada ao mecanismo de sucção, desenvolve os órgãos fonoarticulatórios e a articulação dos sons das palavras, reduzindo a presença de maus hábitos orais e também de patologias fonoaudiológicas.

O desenvolvimento da articulação temporomandibular (ATM) durante o período em que os dentes ainda não erupcionaram também está relacionado à amamentação. Essa articulação fica prejudicada se houver um menor esforço muscular para extrair alimento, como na amamentação artificial, causando uma anulação da excitação da ATM e da musculatura mastigatória do recém-nascido (ANTUNES et al., 2008). 4.5 Benefícios para a puérpera
A mulher durante a gravidez sofre grandes alterações em seu organismo, tanto em funções fisiológicas como também no estado psicológico. O período puerperal é iniciado logo após a expulsão da placenta, dessa maneira o corpo prepara-se para uma nova fase. Neste momento é possível presenciar ações hormonais que estimularão a produção do leite materno, porém as puérperas não sabem direito quais os benefícios que recebem ao realizar o aleitamento (MONTEIRO, GOMES e NAKANO, 2006).

O momento do parto traz um sentimento de perda muito intenso, podendo acarretar até alterações drásticas no estado psicológico, como por exemplo, a depressão pós-parto. O aleitamento materno aumenta o contato entre mãe e bebê, dessa forma estimulando o instinto maternal e suprindo a separação ocorrida, diminuindo assim as causas de depressão pós-parto (REZENDE, 2005).

A sucção promove secreção da ocitocina, que estimula a contratilidade uterina, diminuindo a incidência de sangramentos que levam a hemorragias. Além disso, a ocitocina atua no corpo da mulher trazendo uma sensação de alívio e bem estar a cada mamada promovida, reduzindo os níveis de ansiedade, medo e também faz com que a mulher tenha vontade de amamentar, já que a cada vez que é estimulada por pensamento, pelo choro do bebê ou pela própria sucção aumenta virtuosamente a quantidade de leite materno a ser ejetado.

Outro fator muito importante para a mulher é que a libido é estimulada com a circulação de ocitocina, melhorando assim o relacionamento com o cônjuge, evitando que haja um desinteresse por parte da mulher na realização do ato sexual, reduzindo assim possíveis conflitos conjugais, quando o profissional de enfermagem pode orientar que não há pertinência quanto a mitos que proíbem a relação por tratar a mama como parte do corpo exclusivo do bebê. Vale lembrar que ao manter o aleitamento materno exclusivo o organismo materno promove um efeito anticonceptivo natural (REZENDE, 2005; PEREIRA, 2003).

Outro fator que não pode deixar de ser mencionado é a recuperação de peso com a manutenção do aleitamento materno, como também a redução da incidência de câncer de mama e ovariano. Diminuir os riscos de artrite reumatoide, a probabilidade de desenvolver esclerose múltipla e também a redução do risco de aos 65 anos desenvolver uma osteoporose (ANTUNES et al., 2008; MONTEIRO, GOMES e NAKANO, 2006). 4.6 Dificuldades para amamentar
Algumas das justificativas encontradas na literatura como causas de não adesão à amamentação referem-se à percepção de pouco leite, o bebê não conseguir sugar, embaraço, medo da dor ou desconforto, limitações à sua liberdade e vida social e a crença de que o pai não pode ser envolvido no processo do aleitamento da criança (KING, 1991).

É importante Identificar os motivos que conduzem ao abandono precoce, como a dificuldade da tarefa, a percepção de insatisfação do bebê relacionada com quantidade insuficiente de leite ou "leite fraco" e a necessidade de regressar à atividade (LEAL; MARINHO, 2004).

A manutenção do aleitamento materno pode estar interligada a fatores individuais de diversas origens, contando também com o contexto socioeconômico em que está inserido, necessitando da assistência criteriosa de uma equipe multiprofissional para manter esses pontos negativos fora de circulação, que impedem a manutenção do aleitamento materno (ALVES et al., 2008).

Além das razões culturais, a amamentação pode ser dificultada por intercorrências nas mamas como o ingurgitamento mamário, trauma mamilar envolvendo desde traumas anteriores do período de amamentação, como também fissuras que acometem no período de aleitamento e mamilos invertidos. Para isso nada melhor que orientações de medidas profiláticas e curativas, fazendo com que a mulher tenha sempre uma atenção de autocuidado, possibilitando a continuidade da amamentação (SALES, 2000).

4.7 Contraindicações para a amamentação
Para Rezende (2005) as contraindicações para amamentar são poucas, mas de grande importância, haja visto que não sendo respeitadas geram consequências às vezes fatais para o bebê. São elas:
Mulheres que são dependentes de substâncias psicoativas (drogas e álcool);
Infantes portadores de galactosemia (impossibilidade de ingestão de leite de todas as espécies);
Mulheres infectadas pelo HIV;
Pacientes com varicela e herpes simples, ativo, na mama;
Lactantes com tuberculose ativa e não tratada. Lembrando que o agente causador Myvobacterium tuberculosis não é repassado para o leite, e pode-se então dar o leite ao lactente desde que seja realizada a ordenha. A liberação para amamentação vem logo após duas semanas de tratamento;
Medicamentos que possuem função antioplásicas, tireotóxicas ou imonussupressoras. Segundo o mesmo autor, a Hepatite não é contra-indicação para o aleitamento materno. 4.8 Complicações mais comuns durante a amamentação
Segundo Shimo e Nakano (1998), a presença de intercorrências mamárias como fissuras, mastites e ingurgitamento mamário, dificultam o processo de aleitamento materno. Sendo que, as fissuras apresentam-se geralmente em mamilos protusos, em sua estrutura anatômica apresenta uma solução de continuidade, tipo fenda, e comprometimento da epiderme ou da derme, localizadas na junção mamilo-areolar e/ou na superfície do mamilo, sempre apresentado em formato horizontal ou curvo; a mastite trata-se de um processo infeccioso localizado geralmente unilateralmente, apresentando dor, principalmente à palpação, com aumento de temperatura localizada, podendo ser generalizada, além do edema e hiperemia estarem presentes na região acometida.

O mal estar gerado pode ser acompanhado de forma progressiva, podendo ser até generalizado. O início é caracterizado na borda areolar indo para a base da mama, e geralmente entre a segunda e terceira semana pós-parto; já o ingurgitamento mamário é a retenção anormal do leite, acompanhada de aumento da sensibilidade dolorosa na mama, podendo apresentar moderada hiperemia e hipertermia. Ocorre normalmente nos primeiros dias de pós-parto (três a cinco dias posteriores) ou no momento da apojadura (descida do leite).

Giugliani (2004) ainda destaca que os problemas mais comuns durante a lactação como ingurgitamento mamário, traumas mamilares, bloqueio de ducto lactífero, infecções mamárias e baixa produção de leite são consequentes a vários fatores como má técnica de amamentação, mamadas infrequentes ou em horários predeterminados, uso de chupetas e de complementos alimentares, promovendo dessa forma um esvaziamento inadequado das mamas.

A solução para tais situações que geram o desmame precoce é a orientação de técnica correta, o aporte emocional para a manutenção do aleitamento materno e acompanhamento. O autor ainda refere que promovendo maior conforto e orientação a puérpera será capaz de prevenir e tratar complicações, o que possibilitará um aleitamento seguro.

4.9 Papel da equipe de enfermagem como facilitadora do ajustamento no ato de amamentar
O papel da equipe de enfermagem é essencial para orientações que possibilitam a adesão ao aleitamento materno e a sua manutenção, garantindo um direito da criança previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente. Para isso o profissional de enfermagem deve estar sempre se atualizando, sendo capaz de diagnosticar os diferentes tipos de casos que dificultam o aleitamento e dessa forma executar o cuidado diferenciado para cada situação (GIUGLIANI, 2003).

Junqueira (2005) ainda lembra que o enfermeiro tem total capacidade de desmistificar os anseios das gestantes sobre a amamentação. Para isso o setor deve contar com números de funcionários condizentes com o fluxo de clientes, como também espaço físico e materiais adequados para realização de palestras em grupo de como deve ser a técnica de amamentação. Mas é importante que seja implantado anteriormente a sistematização da assistência, pois assim possibilita um padrão a ser seguido por todos da equipe (ALMEIDA, FERNANDES e ARAÚJO 2004).

Por isso Campestrini (2002) relata que o enfermeiro tem que treinar sua equipe, capacitando-a para a nova norma seja implementada, além de orientar os benefícios do aleitamento materno, auxiliar as mães no início da amamentação e de preferência na primeira meia hora após o nascimento. Orientar que é possível a manutenção do aleitamento materno exclusivo mesmo se separados dos seus filhos e também não dar qualquer outra bebida ou alimento além do leite materno, a não ser que seja indicação médica. 5 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão de literatura referente a adesão ao aleitamento materno. O estudo desenvolveu-se no período de agosto a novembro de 2009, uma vez que a coleta de dados foi realizada em acervos bibliográficos (livros e periódicos) da Universidade José do Rosário Vellano e também em biblioteca virtual, compreendendo os seguintes bancos de dados: Bireme, Scielo, Medline e Revista Jurídica.

Para a coleta utilizaram-se os seguintes descritores: aleitamento materno, benefícios do aleitamento materno, puerpério. O período pesquisado foi de 1991 a 2009. Outros artigos foram identificados a partir das referencias bibliográficas citadas nos primeiros artigos. Após o levantamento dos textos, foram feitas leituras sucessivas, com seleção de 21 artigos, seguido de análise e compreensão dos mesmos. Sendo critérios de inclusão: artigos dentro do período pesquisado, papel do enfermeiro na adesão do aleitamento materno, benefícios ao binômio mãe-filho; e critérios de exclusão: artigos fora do período pesquisado e multiprofissionais na adesão do aleitamento materno.

6 CONCLUSÃO
Dentro do aleitamento materno, é possível observar o grande desafio dos profissionais em incentivar e inserir as puérperas no processo de amamentação, por esse motivo é fundamental para o enfermeiro gerar uma rotina interna e preparar a sua equipe para receber a mulher na condição ainda de gestante com dúvidas, medos e insegurança e no momento da alta hospitalar reconhecer que a puérpera tem total esclarecimento das questões que pudessem impedir a adesão ao aleitamento materno. Vale lembrar que o enfermeiro possui total conhecimento técnico científico para essa ação.

A rotina da unidade deve estar voltada para melhor receber e preparar respectivamente as parturientes e puérperas. É necessário um desenvolvimento de um instrumento que direcione a equipe de enfermagem em cada processo que a mulher esteja passando dentro da maternidade. Um exemplo de instrumento pode ser um POP (Procedimento Operacional Padrão) que define com clareza a função de cada um da equipe de enfermagem, designando também cada ação para cada momento.

Preferencialmente o enfermeiro deve avaliar as necessidades do setor, contando com todos os materiais possíveis para implementar os cuidados. Após avaliar as necessidades, deve-se montar a trajetória desde a chegada da gestante, o momento do parto e também do pós-parto, designando para cada momento em seu POP as prioridades de cuidados e materiais necessários, evitando assim desperdícios para a instituição e melhorando o controle do arsenal da unidade.

Vale lembrar que é importante contar com o trabalho de educação continuada, mantendo assim a equipe sempre atualizada. A implantação deve ocorrer de acordo com a rotina da instituição, cabendo ao profissional incorporar o novo instrumento de trabalho ao cotidiano gerando a ideia para sua equipe que a inovação deve ser para a melhoria da assistência prestada e uma maneira facilitadora do cuidado, possibilitando uma linha de pensamento e orientação mais clara para o entendimento das puérperas, evitando que equipe cometa falhas, como esquecer-se de orientar algum ponto importante que auxilia na amamentação, como também disponibilizar um tempo para que as mães discutam possíveis dúvidas impedindo futuramente até desmame precoce.

Assim que estiver implantado na rotina do setor, será possível prover um ambiente mais harmonioso entre nutriz e lactente, pois a assistência do profissional terá a hora certa de orientação seguindo a mesma linha de pensamento. REFERÊNCIAS
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