Lesão Obstetrícia do Plexo Braquial

Enfermagem

02/05/2014

Anatomia do plexo braquial

O Plexo Braquial e a região do qual se origina toda a inervação dos membros superiores. Sua formação se origina da união de quatro nervos cervicais inferiores (C5, C6, C7 e C8) e por grande parte do primeiro nervo torácico (T1), e recebe auxilio do quarto nervo cervical (C4) e também do segundo torácico (T2). A união dos ramos C5 e C6 formam o tronco superior, o C7 origina o tronco médio e a união dos ramos C8 e T1 formam o tronco inferior. Cada tronco fornece uma divisão anterior e posterior. As divisões anteriores dos troncos superior e médio unem-se e formam o fascículo lateral. A divisão anterior do tronco inferior permanece isolada e forma o fascículo medial. As três divisões posteriores unem-se para formar o fascículo posterior. Do fascículo lateral origina-se o nervo músculo-cutâneo e a raiz lateral do nervo mediano; do fascículo medial, surge o nervo ulnar e a raiz medial do nervo mediano e; do fascículo posterior, os nervos axilar e o radial (SIQUEIRA RODRIGUES, 2006).

O plexo braquial tem localização lateral à coluna cervical e situa-se entre o músculo escaleno anterior e médio, posterior e lateralmente ao músculo esternocleidomastóideo. O plexo passa posteriormente à clavícula e acompanha a artéria axilar sob o músculo peitoral maior.

Em uma forma mais simplificada, dizemos que as raízes dos nervos C5 e C6 são responsáveis pela flexão do cotovelo e a movimentação dos ombros, já as raízes do nervo C7 é responsável pelo grupo de músculos extensor do cotovelo, punho e o extrínseco do polegar e dedos. As raízes dos nervos C8 e T1 são responsáveis pela grande parte da motricidade e capacidade apreensora das mãos.

O nervo torácico longo, é formado a partir das raízes de C5, C6 e C7 inervando parte da musculatura Inter escapular-vertebral dentre eles o músculo serrátil anterior, que mantém a escapula junto ao tórax. O nervo supraescapular é ramo direto do tronco superior, inerva os músculos supraespinhoso e infraespinhoso, tem importante função estabilizadora do ombro. (CARMO, 1998).

Nos traumatismos em que o ombro e forçado rapidamente para baixo (adução) e simultaneamente a cabeça e forçada em sentido contrario ao ombro, a porção alta do plexo braquial e comprometida. Já quando o membro superior (braços) e puxado por uma força exagerada, as raízes inferiores são mais afetadas podendo ocorrer alguma lesão. Se as lesões de baixa energia cinética (força, intensidade) podem causar lesões variáveis à estrutura do plexo sem muita gravidade, então se pode presumir, que as lesões de alta energia cinética (força, intensidade) pode causar lesões de maior gravidade podendo levar ate mesmo ao rompimento ou estiramento do nervo. (CARMO, 1998).

Inervação

O plexo braquial é formado pelos nervos espinhais que fazem conexão com a medula espinhal e são responsáveis pela inervação do tronco, dos membros superiores e da cabeça. São ao todo 31 pares sendo que: 8 são cervicais;12 torácicos; 5 lombares; 5 sacrais e 1coccígeo.

Os ramos do plexo braquial podem ser descritos como supra claviculares e infra claviculares.

Ramos supra claviculares:

Nervo para os músculos escalenos e longo do pescoço: Originam dos ramos ventrais dos nervos cervicais inferiores (C5, C6, C7, C8).
Nervo frênico: Associa-se de um ramo proveniente da (C5).
Nervo dorsal da escapula: Proveniente do ramo ventral (C5). Inerva o M. Levantador da Escápula e o M. Romboide.
Nervo torácico longo: Formados pelos ramos (C5, C6, C7). Inerva o M. Serrátil anterior.
Nervo do músculo subclávio: Junção do ramo (C5, C6). Inerva o M. Subclávio.
Nervo supra escapular: Origina-se ( C5, C6). Inerva os M. Supraespinhoso e M. Infraespinhoso.

Ramos infra claviculares:

Eles se ramificam a partir dos fascículos. Do fascículo lateral saem os seguintes nervos:

Nervo peitoral lateral: Proveniente dos ramos (C5, C6, C7). Inerva o M. Peitoral maior.

Nervo músculo cutâneo: Derivados dos ramos ventrais do (C5, C6, C7). Inerva o M. Braquial anterior e o Bíceps braquial. Impede a flexão do antebraço.

Raiz lateral do nervo mediano: Derivado dos ramos ventrais do (C5, C6, C7). Inerva o M. anterior do braço e o curto do polegar assim como a pele do lado anterior da mão.

Do fascículo medial saem os seguintes nervos:

Nervo peitoral medial: Derivado do oitavo cervical e do primeiro torácico (C8, T1). Inerva o M. Peitoral maior e menor.

Nervo cutâneo medial do antebraço: Derivado do oitavo cervical e do primeiro torácico (C8, T1). Inerva a pele sobre o bíceps até perto do cotovelo e dirige-se em direção ao lado ulnar do antebraço até o pulso.

Nervo cutâneo médio do braço: Origina-se dos ramos ventrais do (C8, T1). Inerva a parte medial do braço.

Nervo ulnar: Origina-se dos ramos ventrais do (C8, T1). Inerva os músculos flexores ulnar do carpo, flexor profundo dos dedos, adutor do polegar e parte profunda do flexor curto do polegar. Também inerva o dedo mínimo e metade do nervo anular.

Raiz medial do nervo mediano: Derivado do oitavo cervical e do primeiro torácico (C8, T1). Inerva os músculos da região anterior do braço e curtos do polegar e a pele lateral da mão.

Subescapular superior: Origina-se dos ramos (C5, C6). Inerva o M. Subescapular.

Nervo toracodorsal: Origina-se dos ramos (C6, C7, C8). Inerva o M. Latíssimo do dorso.

Nervo subescapular inferior: Origina-se dos ramos (C5, C6). Inerva o músculos subescapular e o redondo maior.

Nervo axilar: Origina-se dos ramos cervicais (C5, C6). Inerva os músculos deltoide e redondo menor. Não consegue fazer a abdução.

Nervo radial: Origina-se dos ramos do quinto ao oitavo cervical e do primeiro ramo torácico (C5, C6, C7, C8, T1). Inerva os músculos tríceps braquial, braquioradial, extensor radial longo e curto do carpo, supinador e todos os músculos da região posterior do antebraço.

Nervo mediano: Originado do tronco superior e inferior. Inerva o polegar, indicador, médio e metade do anular. (Afeta a coordenação motora).

Disponível em: http://www.auladeanatomia.com/neurologia/braquial.htm acesso em: 24 outubro 2013.

Funções

Todo o seu conjunto é responsável pela sensibilidade e motilidade do membro superior. Dependendo da gravidade da lesão o indivíduo pode perder todo o seu movimento e sensibilidade do membro afetado, apresentando assim alguns sinais e sintomas básicos, bem como o déficit motor e/ou sensitivo; paralisia parcial ou total do membro superior; anestesia completa ou incompleta do membro que esta relacionada com a falta de sensibilidade e arreflexia que é caracterizada pela ausência de reflexo.

Lesão do plexo Braquial

A lesão do plexo braquial (LPB) é muito comum em adultos, principalmente por acidentes ou colisões de motos, automóveis, atropelamentos, queda de objetos pesados sobre o ombro e etc.

A Lesão do Plexo Braquial (LPB) pode ocorrer por qualquer força exercida sobre o plexo capaz de provocar lesão das raízes superiores, inferiores e ambas. Essa força pode traumatizar estirar ou avulsionar as raízes nervosas causando a lesão dos nervos (DIAMENT, 2005).

A lesão do plexo braquial pode ser parcial ou total. As lesões parciais podem ser do tipo alto que acomete as raízes das vértebras C5, C6 e C7 ou baixa que acomete a vértebra C8. Nas lesões totais, caracteriza-se pela perda total da motricidade e por anestesia total do membro superior, decorrente da ausência da função das 5 raízes do plexo braquial (C5,C6,C7,C8 e T1) e ocorre com maior frequência que a parcial. Além disso, quando ocorre a lesão total a pessoa ira apresentar distrofia muscular de todo o membro afetado, onde assim a mesma perdera as funções desses músculos e o membro ficará “menor”, atrofiado.

A lesão parcial do tronco médio envolve a raiz C7, onde o paciente apresentara déficit motor, pois vai paralisar os músculos que são supridos pelo nervo radial, sendo assim o pulso desse indivíduo ficara caído e atrofiado. Quando é afetado a raiz cervical 7 a pessoa também apresentara um déficit sensitivo onde assim vai afetar na perda da sensibilidade (hipoestesia) principalmente da superfície dorsal do antebraço e da mão, perdendo a arreflexia do músculo tríceps braquial.

Em outros casos essa lesão pode ocorrer no tronco inferior envolvendo a raiz C8 E T1, essa lesão é proveniente da tração que ocorre nesses dois ramos. Os principais sinais estão associados à perda do déficit motor, envolvendo diretamente a paralisia dos músculos flexores ulnar do carpo, flexores do dedo. Também é frequente ocorrer atrofia muscular e a hipoestesia do lado interno do braço e antebraço e do lado ulnar da mão. Outro sintoma muito comum nesse tipo de lesão é a Síndrome de Horner ou paralisia óculo-simpática, que é uma síndrome clínica causada pela lesão do sistema nervoso simpático onde às pálpebras vai cair a pupila e os olhos se tornam pequenos.

Outros tipos de lesões podem estar associados aos cordões lateral, medial e posterior, onde é comum ocorrer à distrofia muscular desses cordões juntamente com a perda da sensibilidade e o reflexo bicipital ausente, normalmente quando essas lesões atem esses cordões à mão terá uma forma semelhante a uma garra, principalmente se afetar o cordão medial que esta diretamente ligada com o nervo ulnar.

Paralisia Obstétrica do plexo braquial

Paralisia Braquial Obstetrícia (PBO) e uma lesão que ocorre com recém-nascidos no momento do parto. Essa lesão ocorre através da Lesão do Plexo Braquial. O Plexo Braquial (PB) e responsável pela movimentação e sensibilidade das mãos, braços e dedos. Esta lesão e geralmente atribuída à tração da cabeça e do pescoço durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração sobre os braços estendidos acima da cabeça na região pélvica. (SIQUEIRA RODRIGUES, 2006).

Existem varias formas de que a lesão Obstetrícia Braquial pode se manifestar como, por exemplo: parto instrumentado, quando a contratura dos músculos pélvicos da mãe, quando o feto tem tamanho e peso excessivo, apresentação pélvica do bebê, parto prolongado, desproporção do ombro do bebê, parto gemelar.

A estimativa da prevalência de LPB que ocorre durante o parto varia de 0,2 a 2:1000 nascimentos e o enfraquecimento importante do braço persiste em 0,4 a 5,0:10.000 nascimentos (WASHINGTON UNIVERSITY, 2008).

Logo após o nascimento, o bebê apresenta postura assimétrica e o braço afetado se encontra flácido, e não em flexão, que é a postura normal do recém-nascido. Como o braço se encontra flácido, o mesmo acaba perdendo a mobilidade e na maioria dos casos perde o suor e a sensibilidade tornando a mão fria, pequena e atrófica. (WONG, 1999).

A fraqueza dos músculos vai gerar uma substituição desses músculos por outros músculos íntegros, resultando em um desenvolvimento motor baseado na compensação em contratura de tecidos moles devido à falta de mobilidade das articulações e á posição ocupada pelo membro em repouso. Com a lesão a criança apresentará dificuldade em ter equilíbrio na posição sentada, nas atividades manuais e atos que exija participação de membro afetado, assim como a perda de sensibilidade da face externa do braço (DIAMENT, 2005).

A Lesão obstetrícia do Plexo Braquial apresenta vários casos clínicos e as principais formas de lesão são:

Paralisia de Erb Duchene:

É a forma mais comum de lesão. Caracterizam-se por danos nas raízes nervosas superiores (C5, C6 e C7) do plexo braquial. Ocorrera paralisia flácida de todos os músculos inervados por essas raízes, como: deltoide, romboide, elevador da escapula, serrátil anterior, supinador do antebraço, braquial, braquiorradial, supra espinhoso, infra espinhoso e bíceps. (SIQUEIRA RODRIGUES, 2006)

Logo, normalmente, o membro superior encontra-se hipotônico, pendente ao lado do corpo em adução, rodado medialmente, com o antebraço pronado e estendido. A função da mão encontra-se preservada. Geralmente até 40% dos casos ocorre recuperação espontânea até o 18° mês de vida, se isso não ocorrer, surgem então deformidades musculares e nas articulações, causando limitação de movimentos: abdução e rotação do braço e flexão do cotovelo. (SIQUEIRA RODRIGUES, 2006).

Paralisia de Klumpke:

Ocorre com menor frequência, sendo o segundo tipo mais comum de paralisia obstétrica é a completa, com cerca de 24% dos casos. Trata-se de danos as raízes nervosas inferiores (C8 e T1) do plexo braquial. Nesse caso, os músculos afetados são os flexores do pulso e dedos e os músculos intrínsecos da mão. (SIQUEIRA RODRIGUES, 2006)

Logo, a motricidade do braço e antebraço e mantida, enquanto que a mão apresenta fraqueza muscular e déficit sensitivo na margem media do antebraço e o lado ulnar da mão.

Pode ocorrer ainda a síndrome de Claude-Bernard-Horner: pálpebra caída, olho pequeno e pupila pequena.

Paralisia de Erb Klumpke:

É a lesão total do plexo braquial. Ocorre com grande raridade e com difícil determinação da localização exata da lesão anatômica. A lesão afetara todo o braço, que se encontra completamente flácido.

A distensão vigorosa das raízes nervosas ou do tronco do plexo provoca lesões que variam desde o edema das bainhas nervosas, bloqueando a condução nervosa, ate a hemorragia e à formação de cicatrizes e, inclusive, a ruptura dos axônios.

O bebê afetado se apresentará com postura assimétrica, com o braço afetado ao longo do corpo, ao invés do padrão flexor. Também manifestara um distúrbio motor de caráter compensatório, em contratura dos tecidos moles (por falta de mobilidade e posição ocupada pelo membro em repouso), que afetara a capacidade de manter o equilíbrio sentado, atividades bi manuais e atos que exijam a participação do braço afetado. A atrofia manifesta-se após as primeiras semanas, de forma que a criança continua a crescer e o braço permanece visivelmente menor. (SIQUEIRA RODRIGUES, 2006).

Quadro Clínico

Logo de inicio quando for diagnosticado a PBO deve-se iniciar os primeiros tratamentos com acompanhamento fisioterapêutico evitando uma futura paralisia total do membro afetado.

Quando o tratamento não é iniciado no momento apropriado a deformidade do pulso em flexão, a abdução do ombro e do braço, a perda da supinação do cotovelo e a adução restrita ao polegar se desenvolvem rapidamente. (ENG, 1999)

Tais sintomas estão relacionados com lesões envolvendo principalmente os nervos, bem como o axial que ocasiona a abdução do ombro e do braço que é quando o ombro se afasta do seu eixo evitando assim que o braço realize o movimento de rotação.

A perda da supinação do cotovelo é quando o mesmo impede o movimento do antebraço, ou seja, o individuo não consegue levantar a antebraço com a palma da mão virada para cima; o nervo músculo cutâneo é responsável por essa manifestação quando este é lesionado.

A adução do polegar pode ser causada lesões neurológicas envolvendo o nervo mediano, mantendo o polegar numa posição disfuncional. Dependendo da gravidade, o polegar também pode ficar empalmado, o que dificulta ainda mais a utilização da mão como um todo.

Diagnóstico

Após o nascimento se torna evidente essas lesões, sendo assim logo após o parto já é feito o diagnóstico através dos exames neurológico que tem por finalidade identificar a forma de paralisia obstétrica braquial.

Os exames de imagem, como a EMG devem ser realizados para complementar o diagnóstico e auxiliar no prognóstico. O primeiro exame pode ser realizado 3 semanas após o nascimento. O segundo deve ser feito com três meses de idade, e tem grande relevância, pois avaliará a integridade dos músculos supridos por C5 e C6. Se não houver reinervação até os três meses de idade no bíceps, então estarão indicados alguns estudos radiográficos (ENG, 1999).

O mais comum desses exames é a TC ou RM da espinha cervical. Após esses exames o médico poderá indicar uma cirurgia para tentar reabilitar o nervo afetado.

No exame físico realizado após o nascimento deve-se fazer a avaliação da mobilidade articular, da pressão palmar, da força muscular e dos reflexos tendinosos (ROVA, 2008).

Tratamento Clínico

Normalmente as causas das lesões é o trauma, que ocasiona edema e construções que afetam a função dos nervos, a conduta inicial deve ser o repouso. Em seguida deve ser feito a imobilização do membro seguindo um prazo de 1 a 2 semanas, com o objetivo de possibilitar a reabsorção da hemorragia e do edema, que é quando a água se acumula no tecido. (RATLIFFE, 2002).

Para as crianças que não apresentam nenhuma melhoria nos primeiros seis meses, o tratamento cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo) é considerado por algumas equipes que tratam PBO.

O prognóstico varia de acordo a gravidade da lesão do plexo. Porém, o prazo máximo para a recuperação varia em 1 a 18 meses. Normalmente, é de 4 a 5 meses para as lesões superiores e 7 a 9 meses para as lesões inferiores. (SIQUEIRA RODRIGUES, 2006).

Tratamento Fisioterapêutico

O tratamento fisioterapêutico baseia-se na promoção das melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional, visando proporcionar as condições ambientais necessárias para os músculos poderem reassumir sua função, logo após a regeneração das estruturas nervosas e em treinar o controle motor mediante exercícios.

O programa terapêutico visa à prevenção de retrações musculares e manutenção da amplitude de movimento, através de alongamentos e exercícios (passivos, livres, resistidos) associados ao treino de habilidades funcionais. (SIQUEIRA RODRIGUES, 2006).

São objetivos do tratamento fisioterapêutico:

- Evitar contraturas e aderências;

- Manter a amplitude de movimento;

- Promover estimulação motora;

- Promover estimulação sensorial;

Algumas técnicas são utilizadas visando à reabilitação bem como o TENS (neuroestimulação elétrica transcutânea) para o controle da dor nos estágios iniciais da lesão é fundamental e pode ser obtido através do uso da estimulação elétrica nervosa.

A cinesioterapia passiva e ativa também é muito utilizada já que esta relacionada com a terapia dos movimentos. Os estímulos proprioceptivos também são muito importantes, pois eles descrevem a percepção do próprio corpo, e inclui a consciência da postura, do movimento, das partes do corpo e das mudanças no equilíbrio, além de englobar as sensações de movimento e de posição articular.