Produção Científica Sobre Prevenção e Tratamento de Úlceras por Pressão

Enfermagem

05/08/2014

Produção Científica Brasileira Sobre Prevenção e Tratamento de Úlceras por Pressão, 2002 - 2013

INTRODUÇÃO

Inúmeros termos têm sido utilizados para definir as úlceras de pressão, como escaras, úlceras de decúbito ou feridas de pressão; no entanto, esta terminologia vem sendo reconhecida internacionalmente, à medida que a pressão é o fator etiológico mais relevante na gênese dessas lesões localizadas na pele e causadas por interrupção do suprimento sanguíneo adequado de uma região.¹

Úlcera de pressão são consideradas quaisquer lesões causadas por uma pressão não aliviada, cisalhamento (a) ou fricção (b) que podem resultar em morte tecidual, sendo frequentemente localizada na região das proeminências ósseas, que além de ocasionar dano tissular, pode provocar inúmeras complicações e agravar o estado clínico de pessoas com restrição na mobilização do corpo.²

O diagnóstico é feito por meio de métodos visuais que classificam as úlceras de pressão em 4 classes (I,II,III e IV) os progressivos de lesões teciduais que podem se desenvolver em 24 horas ou até 5 dias para sua manifestação.^3-4

Além de danos ao tegumento, as úlceras de pressão acrescentam ao paciente sofrimento físico e emocional, reduzindo a sua independência e funcionalidade na realização de suas atividades diárias.¹

A Organização Mundial da Saúde (OMS) utiliza a incidência e a prevalência das úlceras de pressão como um dos indicadores para determinar a qualidade dos cuidados prestados. Cerca de 95% da úlceras de pressão são evitáveis, pelo que se torna imprescindível utilizar todos os meios disponíveis para realizar uma eficaz prevenção e tratamento das úlceras de pressão já estabelecidas.⁵

Portanto, a equipe multiprofissional deve estar atenta às úlceras de pressão no sentido de prevenir o surgimento, bem como o desenvolvimento e favorecer o tratamento.

Sendo assim torna-se necessário qualificar a enfermagem e enfatizar sobre a importância da prevenção das úlceras de pressão, seu tratamento não é tão simples, gera custos para a instituição, é necessário cuidados intensivos com dedicação dos profissionais da saúde. Desta forma, este trabalho objetiva relacionar e discutir as formas de prevenção e os tipos de tratamento da úlcera de pressão com base em referencial teórico já existente em artigos científicos.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistemática acerca do tema “Prevenção e tratamento das úlceras de pressão”, realizado através de pesquisa em base de dados online: Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciência da Saúde (Lilacs), Scientific Eletronic Libray Online e Scielo. Para iniciar a busca dos artigos foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde: Úlceras por pressão; Prevenção; Tratamento; Enfermagem. A partir desta busca, foram encontrados 653 artigos e destes selecionados apenas 12, os demais artigos foram excluídos pelo fato de não estar diretamente relacionados com o tema prevenção e tratamento das úlceras de pressão. Foram selecionados artigos publicados entre os anos 2002 a 2013, adequados ao tema proposto, disponíveis na íntegra e em língua portuguesa.

Após a coleta de dados, foi realizada análise sistemática das publicações por meio de uma ficha de leitura contendo: título, ano, revista, objetivo, tipo de estudo, população, métodos e principais resultados. Após a leitura, procedeu-se à organização dos dados. A partir desta análise emergiram 3 categorias: Úlceras de pressão, prevenção e tratamento apresentadas a seguir.


RESULTADOS

Foram selecionados (12) artigos, sendo que desses, (6) do tipo quantitativo, (4) com abordagem descritiva exploratória e (2) de revisão bibliográfica. Após a leitura criteriosa dos artigos, originaram-se categorias de análise apresentadas a seguir:


Úlceras por pressão

As úlceras de pressão são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia isquêmica, secundária a um aumento de pressão externa, e localizam-se, usualmente, sobre uma proeminência óssea e são classificadas em classes: I, II, III e IV para classificar o grau de dano observado nos tecidos. 4-6

Classe I: ocorre um comprometimento da epiderme; a pele encontra-se íntegra, mas apresenta sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento. 7

Classe II: ocorre a perda parcial do tecido, envolvendo epiderme, derme, ou ambos. A lesão é superficial e apresenta-se como uma escoriação, bolha ou uma cratera rasa. 7


Classe III: ocorre perda da pele na sua total espessura (epiderme, derme e hipoderme), mas não chegando até a fáscia. A lesão se apresenta como uma ulceração profunda, com as bordas espessas e invertidas, apresentando na sua base intensa fibrose.7 Não há comprometimento direto do músculo, porém observam-se sinais inflamatórios e infectados na forma de uma cratera profunda com margens definidas, podendo apresentar um exsudato amarelado ou esverdeado. Classe IV: ocorre perda da pele na sua total espessura, com uma extensa destruição, necrose de tecidos ou danos muscular, ósseos ou estruturas de suporte, por exemplo: tendões ou cápsula das articulações. 7

Dependendo do nível de profundidade da lesão nos tecidos, a úlcera de pressão pode trazer sérias complicações como a osteomielite, septicemia e, mesmo, levar o paciente a óbito. 8 Além das perdas financeiras ocasionadas ao paciente e familiares, o problema traz, também, transtornos psicológicos e impedem ou dificultam a participação do indivíduo em programas de reabilitação.

As úlceras de pressão podem ser causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente. Dentre os fatores extrínsecos que podem levar ao aparecimento destas lesões podemos citar quatro: pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade. A pressão é considerada o principal fator causador da úlcera de pressão, sendo que o efeito patológico no tecido pode ser atribuído à intensidade da pressão, duração da mesma e tolerância tecidual. Dentre os intrínsecos, destacam-se a idade, o estado nutricional, a perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças crônicas como o diabetes mellitus e doenças cardiovasculares.4

Prevenção: medidas preventivas das úlceras por pressão

A prevenção é a prioridade exigida pelas úlceras de pressão. As ulcerações profundas quase sempre podem ser evitadas adotando-se medidas simples, como por exemplo, monitoramento constante da situação do paciente. Para a prevenção das úlceras de pressão ser eficaz, são fundamentais: a participação e a cooperação mútua entre os profissionais da área de saúde e familiares dos pacientes. A cuidadosa inspeção diária da pele dos pacientes acamados permite detectar os primeiros sinais de ulceração evidenciados pela hiperemia local. 9

As rotinas de prevenção incluem: tratamento precoce da pele como massagem de conforto com o uso de emolientes para hidratação, a higiene deve ser priorizada uma vez que, úmida, a pele torna-se mais sensível e suscetível a lesões, evitar o uso de água muito quente, proteger saliências ósseas, mudança de decúbito, pelo menos, a cada 2 horas e de hora em hora os dependentes de cadeira de rodas. Devem-se usar travesseiros, toalhas e outros artifícios para apoiar tronco, membros superiores, sacro, nádegas e calcanhares, providenciar um colchão de poliuretano (colchão de caixa de ovo) para o pacienta, especialmente aqueles em cadeiras de rodas ou acamados, é contra-indicado o uso de almofadas que apresentam orifício central, pois contribuem com o aumento da pressão glútea com consequente hípóxia tecidual, o que facilita a formação de escara nessa região.2-9Atualmente existem a disposição no mercado curativos industriais que auxiliam no processo de prevenção das lesões, como: hidrocolóides, filmes transparentes entre outros. A escala de Braden, criada pela enfermeira Barbara Braden também avalia o risco dos indivíduos, baseando-se em seis condições de risco:10

1. Percepção sensorial: avalia a capacidade de responder apropriadamente a compressão relacionada ao conforto;

2. Umidade: avalia o grau de umidade que está exposta a pele;

3. Atividade: avalia o grau de atividade física;

4. Mobilidade: avalia a capacidade de alterar e controlar o posicionamento do corpo;

5. Nutrição: avalia o estado nutricional quanto à ingestão de proteína;

6. Fricção e Cisalhamento: avalia o grau de contato entre a pele e o lençol de acordo com a mobilidade do indivíduo.10

Os escores de avaliação de risco, quando utilizados para implementar estratégias de prevenção e intervenção precoce, podem reduzir significativamente a morbidade das úlceras de pressão, a escala de Braden atribui uma pontuação de 1 a4 acada subescala. As primeiras cinco subescalas (percepção sensorial, atividade, umidade, mobilidade, nutrição) são pontuadas de 1 a4, e a sexta e última subescala (fricção e cisalhamento) é pontuada de 1 a3, assim, o somatório total fica entre 6 e 23. Quanto maior a pontuação, menor o risco de desenvolver úlcera de pressão, o somatório total menor ou igual a 16 corresponde ao risco de desenvolver úlcera de pressão.11

Os profissionais da saúde, familiares e cuidadores de pacientes acamados devem levar muito em consideração o estado nutricional deficiente de proteínas, vitaminas e sais minerais que compromete a integridade dos tecidos moles, contribuindo favoravelmente à formação de úlceras de pressão. Geralmente uma má nutrição resulta em uma atrofia muscular comprometedora, pois terá menos tecido presente para proteger a pele e o osso.


Tratamento das úlceras por pressão (UP)

O adequado tratamento de feridas objetiva evitar ou diminuir riscos de complicações decorrentes, bem como facilitar o processo de cicatrização, mas não deve centrar-se somente em alcançar o processo de cicatrização mediante a aplicação de medicamentos e manipulações, também deve levar em conta o bem estar físico e mental do mesmo durante todo o processo de tratamento. Deverá também fazer parte do planejamento e do tratamento: o conforto do paciente, a prevenção de cicatrizes desfigurantes, a regressão da lesão, bem como a promoção de condições ideais para a geração de um novo tecido.7-13-14

Para que se obtenha reparação tecidual satisfatória, é necessário favorecer condições locais por meio de terapia tópica adequada melhor viabilizar a cicatrização. A terapia tópica da ferida é fundamentada em estudos científicos sobre as diferentes fases presentes no processo de reparação tecidual e delineada pelos seguintes princípios: remover tecidos necróticos e corpos estranhos do leito da ferida, pois esse tipo de material favorece a contaminação do tecido e dificulta sua reparação. Deve-se, também, identificar e eliminar processos infecciosos, absorver o excesso de exsudato, manter a ferida limpa e seca, manter úmido o leito da ferida, promover isolamento térmico e proteger a ferida contra traumas e possíveis contaminações, a limpeza e a cobertura caracterizam as etapas da terapia tópica. 9-13-14

O desbridamento é o tratamento mais eficaz, desbridar consiste em eliminar o tecido necrótico de uma ferida. Existem diferentes técnicas de desbridamento de feridas. Um desbridamento efetivo é essencial para que uma ferida cicatrize, o tecido necrótico é um meio de cultura de bactérias e sua presença causa infecção, a eliminação da necrose permitirá que as defesas do organismo atuem no processo de cicatrização e autólise. Se este tecido não for eliminado haverá um retardo no processo de cicatrização, impedindo o crescimento de novas células e atividades dos fibroblastos, essenciais à cicatrização, é importante selecionar a técnica de desbridamento mais adequada para cada tipo e estágio de lesão:12-14 Cirúrgico: meio mais rápido de desbridamento, é mais efetivo quando elimina unicamente o tecido necrótico.

Osmótico: essa técnica produz uma absorção do exsudato e do esfacelo mediante o processo osmótico.

Enzimático: consiste na eliminação do tecido necrótico mediante aplicação de enzimas que degradam a fibrina e o colágeno desnaturalizado.

Autolítico: o organismo é capaz de auto-digerir o tecido necrótico em um ambiente úmido. No desbridamento autolítico ocorre a fibrinólise que é a reabsorção e destruição do coágulo de fibrina, que se forma mediante a ação da enzima lisosima, responsável por esse processo.12-14

Existem inúmeras maneiras de auxiliar o processo de recuperação das lesões ocorridas pela pressão exercida nos tecidos cutâneos. Para a efetiva recuperação faz-se necessário uma avaliação criteriosa, bem como uma seleção adequada do melhor tratamento para as diversas fases das úlceras de pressão.15


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante da problemática que envolve as úlceras de pressão tanto para o paciente, quanto para a família e profissionais da área da saúde, percebe-se a importância de atuar no âmbito e no sucesso da prevenção, cabendo aos enfermeiros proporcionar a melhor assistência no que diz respeito à prevenção e no cuidado das úlceras embasados em conhecimentos científicos sólidos, buscando aperfeiçoar-se no campo do cuidado de feridas e lesões de pele, e assim garantir qualidade na assistência e segurança ao paciente.

O tratamento da úlcera de pressão em sua complexidade requer comprometimento do profissional com a ética e a busca constante da capacitação pessoal associada à adoção de novas tecnologias a serem implementadas na realização dos cuidados.

O resultado deste estudo demonstrou que prevenir torna-se essencial e tratar das úlceras de pressão constitui-se em uma atividade complexa ao profissional enfermeiro, que requer comprometimento e busca constante de conhecimento técnico-científico acerca do assunto exigindo assistência de enfermagem sistematizada, subsidiada pela utilização de protocolos assistenciais. Portanto se cuidamos de seres em sua condição mais frágil, precisamos de toda a atenção, serenidade e responsabilidade para a realização do cuidado dos pacientes portadores de lesões de pele nas suas mais variadas classes. REFERÊNCIAS

1. Giglio MM, Martins AP, Djniewicz AM. Análise do grau de dependência e predisposição à úlcera de pressão em pacientes de hospital universitário. Cogitare Enferm 2007; 12 (1): 62-8.

2. Medeiros ABF, Lopes CHAF, Jorge MSB. Análise da prevenção e tratamento das úlceras por pressão propostos por enfermeiros. Rev Esc Enferm USP 2009; 43 (1): 223-8.

3. Costa MP, Sturtz G, Costa FPP, Ferreira MC, Filho TEPB. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão: experiência de 77 casos. Acta Ortop Bras 2005; 13 (3).

4. Blanes L, Duarte IS, Calil JÁ, Ferreira LM. Avaliação clínica e epidemiológica por pressão em pacientes internados no hospital São Paulo. Rev Assoc Med Bras 2004; 50 (2): 182-7.

5. Louro M, FerreiraM, Póvoa P. Avaliação de protocolo de prevenção e tratamento de úlcera de pressão. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2007; 19 (3).

6. Ursi ES, Gavão CM. Prevenção de lesões de pele no perioperatório: revisão integrativa da leteratura. Rev Latino-am Enfermagem 2006; 14 (1): 124-31.

7. Peruzzo AB, Negeliskii C, Antunes MC, Coelho RP, Tramontini SJ. Protocolo de cuidados a pacientes com lesões de pele. Mom. & Perspec. Saúde-Porto Alegre 2005; 18 (2).

8. Nogueira PC, Caleri MHL, Santos CB. Fatores de risco e medidas preventivas para úlceras de pressão no lesado medular: experiência da equipe de enfermagem do HCFMRP-USP. Rev Medicina Ribeirão Preto 2002; 35: 14-23.

9. Moura CEM, Silva LLM, Godoy JRP. Úlceras de pressão: prevenção e tratamento. Rev Univ. Ciencia e Saúde, Brasília 2005; (2): 275-86.

10. Pereira VS, AguiarBGC. Prevenção da úlcera por pressão em uma unidade de emergência. Enfermagem Atual 2007; 40: 20-3.

11. Lise F, Silva LC. Diagnóstico de enfermagem para pacientes com risco de desenvolver úlcera por pressão em UTI. Enfermagem Atual 2007; 39: 13-6.

12. Junior EM, Ida EM. Programa de educação permanente; cursos modulares de cuidados em feridas, Porto Alegre (RS): Convatec, 2008.

13. Santos CT, Oliveira MC, Pereira AGSP, Suzuki LM, Lucena AF. Indicador de qualidade assistencial úlcera por pressão: análise de prontuário e de notificação de incidente. Rev. Gaúcha Enferm. vol. 34 no.1 Porto Alegre Mar. 2013.

14. Prazeres SJ. Silva, ACB. Tratamento de feridas: teoria e prática. In: Prazeres SJ,organizadora. Úlceras por Pressão. 1a ed. Porto Alegre: Moriá; 2009. p.112-38.

15. Silva RM, Peres RR, Brum CN, Camponogara S. A produção científica brasileira sobre cuidados de enfermagem a pacientes portadores de úlceras por pressão. Rev Enferm. UFSM 2011 Ma/Ago;1 (2):246-253.