CITOLOGIA ONCÓTICA: uma abordagem sobre o atendimento por profissional masculino

Enfermagem

31/10/2014

1 INTRODUÇÃO

O câncer de colo uterino é ainda uma doença que atinge milhares de mulheres em todo o mundo (471.000 casos/ano), responsável pela segunda causa de óbito por câncer. Cerca de 80% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento e em algumas regiões é o câncer mais frequente. O Brasil é um dos países recordistas em incidência desta neoplasia e já chegou a ter 50-83 casos para 100.000 mulheres em algumas regiões do país. Para o ano de 2010, estimou-se uma incidência de 18.430 casos novos, com risco estimado, em média, de 18 casos para 100.000 mulheres, sendo o câncer feminino mais incidente na região norte (23/100.000), o segundo nas regiões centro-oeste (20/100.000) e nordeste (18/100.000) e o terceiro nas regiões sul (21/100.000) e sudeste (16/100.000) (INCA, 2001).

A diminuição da mortalidade pelo câncer de colo de útero (CCU), por meio da detecção precoce é urgente e necessária. Dessa forma, o exame de citologia oncótica, constitui-se um meio, dentre todos os procedimentos, clínicos ou subsidiários, capaz de diagnosticar esta neoplasia ainda em fase inicial. Atualmente, a estratégia usada para a prevenção primária, assim como para prevenção secundária dos estágios iniciais do câncer de colo uterino é a detecção precoce pelo exame de Coloração de Papanicolau realizado periodicamente (INCA, 2003).

A realização do exame de Coloração de Papanicolau ou Colpocitologia Oncótica é recomendada, por organizações nacionais e internacionais de saúde, para as mulheres que já tenham iniciado a atividade sexual. No Brasil, desde 1988, o Ministério da Saúde (MS) segue a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), que propõe a realização do exame anualmente ou a cada três anos, após dois controles anuais consecutivos negativos para mulheres com até 59 anos de idade (INCA, 2004).

Nesse contexto, o governo do Brasil e de outros países, através de políticas sociais, tem se empenhado para reduzir esse quadro com implementação de programas de assistência à saúde da mulher. Como resultado dessas políticas sociais, podemos citar o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher –PAISM (INCA, 2006). E, desde 1998 as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde vêm sendo convidadas pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) a promover ações regionais na busca da efetivação de um Programa de Rastreamento do CCU (ALMEIDA et al., 2005).

A enfermagem exerce um papel fundamental nas ações de prevenção do CCU, pois é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da coletividade. Deste modo, verifica-se a necessidade de refletir sobre como os profissionais de saúde estão desenvolvendo habilidades e práticas para melhor adesão das mulheres na realização do exame citológico. A educação em saúde tem uma importante contribuição a prestar nas ações de saúde, com destaque na área de prevenção do CCU e das doenças sexualmente transmissíveis (DST’s). De forma ampla, as ações educativas devem estar presentes nas escolas e nas instituições de saúde, atuando em todas as faixas etárias, considerando crença, valores e atitudes da mulher, para que possam exercer a prática do referido exame.

Sendo assim, o tema proposto se dá pela dificuldade encontrada pelo profissional de sexo masculino (experiência vivida por este profissional) ao realizar o exame referido na Unidade Básica de Saúde (UBS) em que atuo. Geralmente, se recusam a fazer a coleta do material citológico com profissionais de sexo masculino. Nesse sentido, há importância na construção desse trabalho para refletir sobre as dificuldades que as mulheres enfrentam na realização da coleta do citológico diante de profissionais de sexo masculino.
2 REVISÃO DE LITERATURA

2.2 O câncer de colo do útero

O colo do útero é revestido, de forma ordenada, por diversas camadas epiteliais pavimentosas que, ao sofrerem transformações intraepiteliais progressivas, podem evoluir para uma lesão cancerosa invasiva, num período que varia de10 a20 anos (BRASIL, 2002).

Andris e cols. (2006, p. 293) afirma que “[...] em geral, o câncer uterino acomete mulheres pós-menopáusicas entre 50 e 60 anos de idade. É raro em clientes entre 30 e 40 anos e, é extremamente raro em mulheres com menos de 30 anos [...]”.

A utilização do exame colpocitológico no rastreamento do câncer de colo de útero possibilita sua prevenção, visto que identifica lesões ainda em estágios anteriores a neoplasia, assim o diagnóstico precoce, por meio desse exame, é um eficiente caminho para sua prevenção (DIAS et al., 2003).

Assim, o conhecimento atual dos fatores de risco, permite avanços significativos no diagnóstico precoce e até na profilaxia deste tumor (ZIEGLER, 2002).

De acordo com o MS (apud ZIEGLER, 2002) afirma que todas as variáveis que caracterizam o comportamento de risco de câncer de colo uterino devem ser consideradas na determinação da população alvo dentro dos programas de controle. Sendo o CCU um grande causador de morbimortalidade entre as mulheres, podendo ser evitado se todas as mulheres se submetessem aos exames periódicos, pelo menos uma vez por ano.


2.3 Etiologia da Coloração de Papanicolau

George Nicholas Papanicolau, médico grego, nascido em 1883, formou-se na Faculdade de Medicina pela Universidade de Atenas. Especialista em ginecologia e embriologia pela Universidade de Munique, na Alemanha, onde teve sua carreira interrompida para servir o exército na Guerra dos Bálcãs, logo após, decidiu viver nos Estados Unidos da América (EUA) e voltou a dedicar-se às suas pesquisas iniciadas em Munique, destacando-se como um grande pesquisador de CCU. Em 1943 descobriu o meio de prevenção contra o CCU (SANTA CATARINA, 2003).

O exame colpocitológico (coloração de Papanicolau, ou colpocitologia oncológica ou oncótica) é um método simples, barato e eficiente para detecção de lesões precursoras de neoplasias, ou dessas em fases iniciais, e está à disposição da população feminina em toda rede básica de saúde (ALMEIDA et al., 2005).

A coleta de colpocitológico é realizada para detectar o CCU e principalmente para determinar o risco de uma mulher vir a desenvolver o câncer. Antes de 1940, o câncer de colo uterino era a causa mais comum de morteem mulheres. Papanicolau descobriu o valor de examinar as células esfoliadas para a malignidade nos anos 30. Devido a eficácia do exame como método de triagem, o câncer de colo é atualmente menos comum que o câncer de mama e de ovário (SMELTZER, 2005).

O exame que ainda é o escolhido para triagem e prevenção é a coloração de Papanicolau, colpocitologia oncótica, citologia vaginal, entre outras denominações. A coloração de Papanicolau consiste na análise das células oriundas da ectocérvice e que são extraídas com raspagem do colo de útero. A coleta do exame é realizada durante uma consulta ginecológica de rotina, após a introdução do espéculo vaginal, sem colocação de nenhum lubrificante artificial (podendo ser usado apenas o soro fisiológico à 0,9%). Normalmente não é doloroso, mas um desconforto variável pode acontecer, de acordo com a sensibilidade individual de cada paciente (DIÓGENES; REZENDE; PASSOS, 2001).

As mulheres devem ser previamente orientadas a não terem relações sexuais, não fazerem o uso de duchas, medicamentos ou exames intravaginais durante as 48 horas que precedem o exame. O exame deve ser realizado fora do período menstrual, pois o sangue dificulta a leitura da lâmina podendo até tornar o esfregaço coletado inadequado para o diagnóstico citopatológico, contudo, pode ser realizado em situações particulares (DIÓGENES; REZENDE; PASSOS, 2001).

No Brasil, em 1998, o INCA realizou uma reunião de congresso e definiu que o exame colpocitológico deve ser realizado em mulheres de25 a59 anos, ou com vida sexual ativa mesmo antes dessa faixa etária, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos (ALMEIDA et al., 2005).

A implantação da citologia oncótica, no atendimento básico de saúde, parece preocupar-se apenas com os aspectos biológicos, relacionados à saúde sexual e reprodutiva, deixando um vazio acerca dos aspectos psíquicos relacionados à essência do ser mulher, como sujeito do mundo (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2006). 2.4 Fatores de risco

Conforme Backet (apud ZIEGLER, 2002), fator de risco é qualquer característica ou circunstância verificável, referente a uma pessoa ou grupo de pessoas, que se saiba serem ligadas a um risco anormal de desenvolver um processo mórbido, ou de ser, por ele, afetado de modo específico e adverso.

São diversos os fatores de risco para identificação do CCU, dentre eles sobressaindo-se os sociais, ambientais e hábitos de vida. Acometendo, geralmente, os grupos com maior vulnerabilidade social, onde se concentram as maiores barreiras de acesso ao serviço de saúde para detecção precoce e tratamento eficaz, advindo de dificuldades econômicas e geográficas, insuficiência de serviços e questão cultural, como medo e preconceito dos companheiros (BRASIL, 2002).

Estudos epidemiológicos mostram a relação existente entre o câncer de colo uterino, com o comportamento sexual das mulheres e a transmissão de agentes infecciosos. Segundo a OMS (apud PONTES, 2002, p. 155):

[...] O principal fator de risco para a doença é a infecção pelo Vírus do Papiloma Humano – HPV, que está presente na maioria dos casos (94%). Todas as mulheres que já iniciaram atividade sexual são potencialmente suscetíveis, porém as más condições de higiene e alimentação, o tabagismo, o início precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros, o uso prolongado de anticoncepcionais e carências nutricionais, como a hipovitaminose [...].

Assim, devido à sobreposição desse conjunto de fatores, a população mais exposta ao risco concentra-se entre as mulheres na faixa etária de25 a59 anos, com nível econômico menos elevado, com o início precoce da atividade sexual, número elevado de parceiros sexuais, multiparidade, antecedentes de doença sexualmente transmissível e falta de higiene pessoal (DIÓGENES; REZENDE; PASSOS, 2001).

É importante também, considerar a incidência da doença por grupo etário e as peculiaridades regionais que podem mostrar um comportamento epidemiológico diferenciado (DIÓGENES; REZENDE; PASSOS, 2001).

Assim, o conhecimento atual dos fatores de risco e das lesões precursoras na neoplasia maligna do colo de útero, permite avanços significativos no diagnóstico precoce e na profilaxia dessa doença (ZIEGLER, 2002).


2.5 Epidemiologia

O CCU é um problema de saúde pública mundial. Em 2000, havia uma estimativa de 468.000 casos com 233.000 mortes por este tipo de câncer em todo o mundo. Destas mortes, 80% ocorreriam nos países em desenvolvimento. No Brasil, o câncer de colo uterino representa a segunda maior causa de morte por câncer entre as mulheres. Para o Rio Grande do Sul, o coeficiente de incidência estimado para 2003 foi de 19,8 casos por 100.000 mulheres e a taxa de mortalidade de 7,3 casos por 100.000 mulheres (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2003). As mais altas taxas de incidência de CCU são observadas na América Latina e países do Caribe, partes da África e no sul e sudeste asiático, ao passo que na América do Norte, Austrália, norte e oeste europeu essas são baixas. No Brasil, tendo como exemplo, as taxas de incidência ajustadas por idade variam entre 14,3 por 100.000 mulheres em Salvador e 50,7 por 100.000 mulheres no Distrito Federal (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2003).

Estudos realizados pelo MS revelam que somente no ano de 1999 mais de três mil mulheres brasileiras morreram vitimadas pelo CCU e mesmo que, apesar do exame colpocitológico ser simples, inócuo, eficiente, de baixo custo, o CCU ainda tem sido uma das principais causas de morte entre as mulheres brasileiras (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2004).

Estimativas mostram que aproximadamente 40% das mulheres brasileiras nunca foram submetidas ao exame preventivo de Papanicolau. Revelam ainda, segundo estudos do MS, que apenas acerca de 7,7% das mulheres brasileiras são cobertas por programas governamentais de prevenção e controle do câncer da cérvix pela realização do exame colpocitológico (FRENANDES; NARSHI, 2002).

As diferenças observadas na mortalidade por CCU entre os países em desenvolvimento e os desenvolvidos, podem ser atribuídas diretamente ao fato de se fazer ou não o exame de Papanicolau. Diferentes estudos mostraram correlação entre a diminuição da mortalidade e a prática do referido exame. Esse exame é considerado pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), a ferramenta por excelência para o diagnóstico precoce das neoplasias do colo uterino (ISLA, 2002).

Apesar do conhecimento cada vez maior nesta área, a abordagem mais efetiva para o controle do CCU continua sendo o rastreamento por meio do exame preventivo de Papanicolau. Sabe-se que esta taxa bruta de óbitos é alta e que poderia ser diferente, caso as medidas governamentais preventivas fossem implementadas de forma contínua (FERNANDES; NASHI, 2002).


2.6 A participação da enfermagem contra o câncer cérvico-uterino

Carvalho e Fugato (apud ZIEGLER, 2002), relatam que apesar da relevância comprovada para a saúde da mulher, e dos esforços de transformar o exame colpocitológico em uma experiência educativa, observa-se que muitas mulheres não parecem considerá-lo como um procedimento rotineiro e isento.

Foi a partir de 1987, que surgiu a primeira experiência no campo da enfermagem ginecológica em que o enfermeiro era a principal figura que compartilhava seus saberes com quem necessitava avançar nessa área, que ainda, era novo para enfermeiros que atuavam na Saúde Pública, pois esse campo pertencia aos enfermeiros obstetras (DIÓGENES; REZENDE; PASSOS, 2001). Além da capacidade de percepção clínica aguçada, da interpretação de sinais e sintomas, do conhecimento de protocolos de tratamento e da manutenção de uma atualização permanente, o enfermeiro deve compreender e a intervir nas questões do adoecimento, seu enfrentamento e repercussões no estilo de vida da clientela (BRASIL, 2002).

A enfermagem deve possuir uma abordagem humanizada para a realização do exame de prevenção possa esclarecer as mulheres sobre o processo todo, desde ao exame físico até a coleta propriamente dita. O esclarecimento sobre o exame de forma e linguagem simples facilita o melhor entendimento do processo sem que haja a construção de opiniões negativas sobre o exame (ANDRIS, 2006)

O bom relacionamento interpessoal entre o profissional de saúde e a clientela é de suma importância, ao considerar que essa relação empática e de confiança contribui para a promoção da tranquilidade durante a realização do exame, garantindo a boa qualidade da coleta colpocitológica (MERIGHI; HAMANO; CAVALCANTE, 2002).

Cabe ao profissional enfermeiro (sem distinção de sexo) atuante em programas de prevenção e controle do câncer de colo de útero, trabalhar as ações que contribuam para o esperado impacto sobre a morbimortalidade dessa patologia.


2.7 Embaraços pela exposição do corpo a um profissional de sexo masculino

O embaraço é um sentimento percebido no relato das mulheres que fazem a coleta regularmente. A cada vez que a mulher expõe seu corpo, aflora este sentimento, que pode ser justificado pelo tabu do sexo, proveniente da educação recebida desde a infância (LA TAILLE, 2002). Este sentimento de mal estar, é gerado pelo que pode ferir a decência, a honestidade e a modéstia (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2000).
Barros, Barbieri e Gerk (2003, p. 179) relatam que: “[...] Para minimizar tais sentimentos e promover conforto para a cliente, considera-se o respeito à privacidade uma atitude essencial durante a prevenção [...]”. Dessa forma, os profissionais de saúde devem expor somente a parte do corpo da mulher necessária para a realização do exame, evitar o trânsito desrespeitoso de profissionais ou de outras pessoas na sala da coleta, e encorajar a mulher tentando evitar a vergonha (LA TAILLE, 2002).

A maneira como algumas das mulheres se manifestam, de forma subjetiva, ao ter que expor seu corpo a alguém ou tê-lo manipulado e examinado por um profissional de sexo masculino revela o quanto à sexualidade tem influência sobre a vida da mulher; afinal, trata-se de tocar, manusear órgãos e zonas erógenas. Daí talvez, o fato das mulheres associarem sempre a exposição das genitálias à sexualidade, produzindo sentimento de vergonha em relação às suas partes íntimas (RODRIGUES; FERNANDES; SILVA, 2001).

Embora, a mulher seja incentivada a realizar a colpocitologia oncótica periodicamente, a relação profissional/cliente que acontece nas Unidades de Saúde não é suficiente para permitir aos profissionais e a mulher o reconhecimento de diferentes sentimentos envolvidos na realização do colpocitológico (INCA, 2000). A coleta do exame colpocitológico depende da relação do profissional com a cliente. Considerando, também, que para garantir a adesão da clientela ao programa preventivo contra o CCU é necessário que o profissional supere as expectativas da mesma, desenvolvendo um clima de empatia e confiança (LOPES, 1998).

A existência de um bom relacionamento entre o profissional de saúde e a cliente favorece em uma maior interação, o que dá margens para que as informações necessárias ao diálogo sejam bem verdadeiras e mais esclarecedoras (INCA, 2000). 2.8 Desconforto situacional devido à posição ginecológica

A colpocitologia é um procedimento simples, rotineiro, rápido e indolor aos olhos do profissional, mas pode ser visto pela mulher como procedimento agressivo, físico e psicologicamente, gerando desconforto, pois a mulher que busca o serviço de saúde traz consigo suas bagagens social, cultural, familiar e religiosa. Com isso, os profissionais devem ter consciência, no ato do exame, que cada pessoa tem sua própria percepção sobre os procedimentos do exame preventivo (LOPES, 1998).

O fato de algumas pessoas serem extremamente tímidas, independente da circunstância em que se encontram e, é claro que nesta situação a timidez tende a aumentar muito, podendo comprometer a qualidade da coleta. Então, o atendimento dessas pessoas requer maior sensibilidade e compreensão do profissional (LA TAILLE, 2002).

As mulheres temem o julgamento das pessoas ao seu redor, esse comportamento feminino pode ser definido como preocupação social, na qual elas são sensíveis em suas relações e interações sociais, preocupando-se em manter preservada a sua imagem na sociedade (LA TAILLE, 2002).

Dentro deste quadro, a mulher sente-se fragmentada: de um lado, utiliza-se da vergonha como forma de se proteger da exposição no exame e, por outro, reconhece a inevitabilidade dele (LA TAILLE, 2002).


2.9 Submissão ao marido (companheiro) onde ele reprova a coleta realizada por profissional homem

A submissão aos maridos pode dificultar a formação de uma atitude adequada em relação ao exame Papanicolau. Nesse sentido, as atividades educativas da equipe de saúde devem ser ampliadas aos casais com o objetivo de conscientizar os parceiros para a estimulação e facilitação das mulheres às atitudes femininas favoráveis ao exame (GAMARRA; PAZ; GRIEP, 2005).

Conforme a World Health Organization – W.H.O. (2002) o fator cultural também é uma característica associada à submissão da mulher ao parceiro que favorece a permanência da mulher na relação autoritária. O homem, como via de regra, detém o poder econômico e decisório frente aos familiares e/ou aos demais residentes do domicílio. Neste sentido, a mulher estar subordinada à autoridade masculina.

A necessidade, fisiologicamente, sexual masculina é, sem dúvida, uma característica definidora da masculinidade. Perdido este status, o homem se sente atingido em sua própria virilidade, assistindo à subversão da hierarquia doméstica. Talvez seja esta sua mais importante experiência de impotência. A impotência sexual, muitas vezes, constitui apenas um pormenor deste profundo sentimento de impotência, que destrona o homem de uma das suas posições mais importantes (MERIGHI; HAMANO; CAVALCANTE, 2002).

Observa-se como dificuldade para a realização da coleta as obrigações sexuais da mulher para com o marido, a não permitir que se faça a coleta do exame, reafirmando a noção de poder do homem sobre a vida da mulher (MERIGHI; HAMANO; CAVALCANTE, 2002).

Questão matrimonial e de gênero, possivelmente, permeiam essa associação, fazendo com que mulheres que trabalham exclusivamente em casa tenham menos autonomia para tomar decisões relativas à sua saúde. Outra possibilidade é de que mulheres que trabalham fora de casa, que são independentes, têm acesso maior a informações nos contatos com outras mulheres, o que pode estimular práticas preventivas de saúde (GAMARRA; PAZ; GRIEP, 2005).


3 CONCLUSÃO

Diante do exposto pode-se concluir que e educação em saúde é fundamental para haver a quebra do “tabu” quanto ao atendimento das mulheres por profissionais masculinos. É necessário que o profissional realize o atendimento não somente por um prisma eminentemente técnico, pois as questões sociais, culturais, educacionais e as características dos serviços de saúde influenciam a percepção sobre os procedimentos do exame preventivo e deste modo, devem ser respeitadas. Conforme a bibliografia pesquisada é importante conhecer o comportamento dos grupos alvo dos programas de prevenção de saúde. No que se refere à questão da saúde da mulher, este comportamento depende, em grande parte, da opinião, crenças, atitude e valores de cada indivíduo a respeito de saúde. E, cabe ao profissional da área de saúde, seja ele masculino ou feminino, através de sua atuação, facilitar mudanças de comportamento que contribuam para a melhoria da saúde da população;

Os autores mensionados têm o exame colpocitológico como uma forma de prevenção. Em seus raciocínios, demonstram preocupação e interesse em saber das condições de saúde. Sem deixar de considerar na assistência humanizada a cliente como pessoa que traz consigo uma bagagem social, cultural e religiosa.

Portanto, esse estudo possibilitou-me um novo olhar a essas mulheres, conhecendo suas próprias vivências em relação a esse exame, para que, assim, possa-se enfrentar esta problemática e chegar a uma cobertura mais próxima do ideal para a prevenção e detecção precoce do CCU. Ao analisar os pensamentos dos autores pesquisados, permitiu-me refletir sobre as possíveis dificuldades que o profissional masculino pode enfrentar ao realizar a coleta de colpocitológico. Após esta reflexão pode-se buscar meios que favoreçam, na prática, a aderência ao exame preventivo. Visando uma prática mais humanizada com desenvolvimento de uma relação empática com a clientela, considerando suas angústias, medo, embaraços e/ou aflições.


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