CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DOS PACIENTES EM CUIDADOS PALIATIVOS E PROLONGADOS

Enfermagem

28/11/2014

1 INTRODUÇÃO

A equipe de Enfermagem tem buscado continuamente, assistir o paciente de uma forma cada vez mais autônoma e fundamentada cientificamente. Dessa forma, o enfermeiro nos últimos anos vem preocupando-se em nortear suas ações para a melhoria da qualidade da assistência prestada (CARMONA; ÉVORA, 2002).

Estudos realizados sobre a análise evolutiva dos métodos de dimensionamento de pessoal da Enfermagem demonstram que os diferentes graus de necessidades diárias que os pacientes apresentavam dentro de uma mesma unidade de internação, passaram a ser considerados dados fundamentais para o cálculo de pessoal. Assim, surgiu a necessidade de introduzir um instrumento de análise das demandas diárias dos pacientes em relação à assistência de Enfermagem e o grau de complexidade das mesmas; este instrumento denomina-se Sistema de Classificação de Pacientes - SCP (FUGULIN; GAIDZINSKI; KURCGANT, 2005).

O Sistema de Classificação de Pacientes (SCP) é um instrumento útil para o planejamento da assistência de enfermagem, para o dimensionamento de recursos humanos e materiais e para a distribuição das atividades entre os membros da equipe de enfermagem conforme a capacitação de cada membro e gravidade do paciente (CARMONA; ÉVORA, 2002). Tem por objetivo estabelecer o tempo de cuidado que determinado paciente demanda da equipe de Enfermagem (técnicos enfermeiros e auxiliares) e identificar o perfil da clientela quanto à complexidade assistencial (FUGULIN; GAIDZINSKI; KURCGANT, 2005).

Este sistema foi recomendado como modelo de classificação de pacientes pelo Conselho Federal de Enfermagem em 1996, através da Resolução de 189 – COFEN, estabeleceu-se um parâmetro mínimo para o dimensionamento do quadro de profissional de enfermagem através da proporção profissional/leitos para assistência de enfermagem, sendo assim, o calculo de pessoal de enfermagem é embasado no Sistema de Classificação de Pacientes (SCP), e os elementos da equipe subdividida de acordo com o tipo de cuidado prestado, que pode ser: mínimo ou autocuidado, intermediário, semi-intensivo e intensivo (PERROCA; GAIDZINSKI, 1998).

Em 1989, o Sistema de Classificação de Pacientes foi considerado um método para determinar, validar e monitorar o cuidado individualizado do paciente, objetivando o alcance dos padrões de qualidade assistencial (CARMONA; ÉVORA, 2002).

A classificação dos pacientes é feita através da análise e pontuação de alguns fatores relacionados às necessidades básicas dos pacientes, tais como: estado mental, oxigenação, sinais vitais, motilidade, deambulação, alimentação, cuidado corporal, eliminação e terapêutica (FUGULIN; GAIDZINSKI; KURCGANT, 2005).

Sua aplicação vem sendo um instrumento de apoio administrativo, pois através dele também é possível obter informações sobre o processo de alocação de recursos humanos, a monitoração da produtividade, a organização do serviço, os custos e o planejamento da assistência de enfermagem. Contribui ainda para o aprimoramento de modelos utilizados para a determinação da carga horária de Enfermagem, sendo possível avaliar o tempo médio de trabalho dedicado aos pacientes classificados nas diferentes categorias de cuidado (FUGULIN; GAIDZINSKI; KURCGANT, 2005).

Tranquitelli e Padilha (2007) afirmam que, para que os sistemas de classificação sejam confiáveis, é imprescindível que os instrumentos de medida que lhes dão sustentação sejam de fácil aplicação, abrangentes, precisos e válidos, a fim de evitar vieses na aferição do fenômeno. Isso se justifica, porque erros podem ocorrer quando, por exemplo, tais sistemas consideram os cuidados prestados ao invés dos requeridos pelos pacientes, quando a experiência dos profissionais é ignorada, quando aspectos indiretos dos cuidados não são considerados e quando diferentes dimensões da prática de enfermagem não são consideradas.

Segundo Carmona e Évora (2002), diversos estudiosos tentaram buscar uma maneira para agrupar os pacientes em níveis de dependência dos cuidados de enfermagem ou de dependência assistencial. No entanto, um grupo de pesquisadores do John Hopkins Universityand Hospital, dos Estados Unidos, foi pioneiro no estudo da classificação de pacientes enquanto critério para dimensionar pessoal de enfermagem. Os pacientes foram agrupados em três categorias: autocuidado, cuidado parcial ou intermediário e cuidado intensivo ou total.

No entanto, no Brasil alguns pesquisadores classificaram os pacientes levando em consideração apenas a mobilidade do paciente, utilizando a seguinte pontuação: Até 6 pontos = grau 1 de dependência; De 7-12 pontos = grau 2 de dependência; De 13-18 pontos = grau 3 de dependência (CARMONA; ÉVORA, 2002).

Em 1989, o Sistema de Classificação de Pacientes foi considerado um método para determinar, validar e monitorar o cuidado individualizado do paciente, objetivando o alcance dos padrões de qualidade assistencial. O Sistema de Classificação de Pacientes é um sistema de identificação e contribuição para o cuidado individualizado de enfermagem para grupos de pacientes com necessidades específicas, assegurando maior efetividade e produtividade do pessoal de enfermagem. Vale ressaltar que esse sistema prevê o agrupamento de pacientes por complexidade assistencial, observando o perfil de cada grupo ou categoria previamente estabelecido; distribuição dos leitos para o atendimento da demanda por grupos de pacientes; realocação dos recursos materiais e humanos; o detalhamento da dinâmica operacional do sistema desencadeando, portanto, a necessidade de reorientação de toda equipe envolvida no processo assistencial (CARMONA; ÉVORA, 2002).

Para melhor avaliação do serviço de saúde foi criado em 1960 por Avedis Donadedian, três aspectos que deveriam ser abordado no momento da assistência, seriam: a estrutura, o processo e o resultado assistencial. No Brasil as iniciativas de melhoria da qualidade da assistência, como a acreditação hospitalar certificada pela Organização Internacional de Normalização (ISO), criada em 1974 na Suíça com a finalidade de aprovar normas internacionais em todo campo técnico, sendo a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) responsáveis em nosso país, às realizações de auditorias dos prontuários e a prestação e contas expandiu varias áreas de profissionais entre ela a do enfermeiro, que ampliou seu campo de atuação e de uma assistência qualificada (FELDMAM e CUNHA, 2002).

A Organização Nacional de Acreditação (ONA) foi criada em 1999, como órgão regulador e credenciador do desenvolvimento da melhoria da qualidade assistencial de saúde em âmbito nacional. No manual da ONA existem três modos de avaliação que vai do modelo simples ao complexo, incluída a descrição de critérios a ser cumpridos integralmente por todo o serviço e departamentos. Os critérios são avaliados “in loco” e sua equipe de avaliadores é composta por medico, enfermeiro e administrador que depois dão seu parecer sobre o que foi avaliado (FELDMAM; CUNHA, 2002). Na avaliação dos Serviços de Enfermagem (SE), aos aspectos pontuados nos manuais da ONA são: a satisfação do cliente na assistência prestada, dados de mortalidade, restauração da doença, informações dadas na alta e cuidados ao retorno aos hábitos diários (FELDMAM e CUNHA, 2002).

Cuidar de pacientes acamados, em cuidado prolongado ou paliativo é uma tarefa que requer muita atenção, devido ao estado de saúde, essas pessoas, na maioria dos casos, encontram-se debilitadas e precisam de apoio, paciência e compreensão (INCA, 2010). Esse cenário, onde encontra-se no mesmo setor, um grande número de pacientes frágeis e dependentes, que necessitam do profissional perto para atender suas demandas, questiona-se: quais os riscos a que esses pacientes estão expostos? Como avaliar e minimizar esses riscos? Como poderá o enfermeiro avaliar o número de profissionais de acordo com o perfil desses pacientes com cuidados paliativos e prolongados?

Através do Sistema de Classificação de Pacientes aplicado nos pacientes internados na Unidade de Cuidados Prolongados e Paliativos no Grupo Santa Casa da Misericórdia de Belo Horizonte- MG, pode-se avaliar o paciente como um todo, em seus aspectos físicos, biológico e psicossocial, seu grau de dependência e os riscos a que estão expostos e com isso, contribuir para um dimensionamento de pessoal voltado para sua realidade e dessa forma, minimizar os impactos e riscos durante a internação prolongada.


1.1 Justificativa

Atualmente a qualidade da assistência é avaliada de acordo com a melhora de saúde do paciente. O nível de qualidade e o nível de satisfação são influenciados a partir do conhecimento técnico-cientifico do profissional, atendimento e organização do serviço (FELDMAM; CUNHA, 2002).

A escassez de bibliográfica sobre a avaliação do sistema de saúde, principalmente sobre resultados de indicadores para avaliação da assistência em enfermagem é um problema que dificulta o aperfeiçoamento da qualidade do serviço (FELDMAM; CUNHA, 2002).

Portanto, para uma pratica gerencial do enfermeiro o sistema de classificação do paciente, é um método que se pode utilizar para determinar a carga de trabalho da enfermagem, a partir do tempo da assistência prestada e o custo desta assistência, contribuindo para uma melhor divisão de trabalho da equipe e uma assistência mais completa e humanizada (FUGULIN; GAIDZINSKI; KURCGANT, 2005).

Este estudo se faz relevante, pois o sistema de classificação do paciente expõe o risco que o mesmo esta exposto. A partir da classificação, a equipe e o enfermeiro conhecendo estes riscos, poderão atuar, e assim, minimizá-los ou controlá-los. Além de contribuir para uma assistência mais individualizada, o sistema de classificação ajudará na definição do grau de dependência do paciente quanto a assistência de enfermagem a ser prestada, redefinir uma estratégica de trabalho diferenciada, garantindo uma escala de funcionário adequada para uma assistência de qualidade. 2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

• Avaliar os riscos a que os pacientes internados na Unidade de Cuidados Prolongados e Paliativos no Grupo Santa Casa da Misericórdia de Belo Horizonte- MG, estão expostos.

• Discutir as implicações dos riscos para a saúde do trabalhador e o cálculo de pessoal de acordo com a classificação dos pacientes.


2.2 Objetivos específicos

• Descrever o perfil de risco dos pacientes internados de acordo com: motivos de internação, risco de infecção, risco de aspiração, risco de trombose venosa profunda, risco de integridade da pele prejudicada, risco de queda, risco de eventos adversos relacionado a fármacos, precaução respiratória e precaução por contato.

• Classificar os pacientes de acordo com: Motivo de internação procedimentos invasivos e nível de dependência.

• Descrever os principais riscos a que os pacientes estão expostos no setor durante a internação.


3 METODOLOGIA

Trata-se de relato de experiência das acadêmicas do 7º período do curso de Enfermagem, turno da manhã, da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Este estudo foi realizado durante o período de permanência em Estágio Supervisionado II Obrigatório na Unidade de Cuidados Prolongados e Paliativos localizada no 9º andar, ala A, do Grupo Santa Casa de Minas Gerais, como trabalho interdisciplinar.

O setor é composto por 41 leitos, sendo dividido em oito enfermarias com 05 leitos cada e um isolado e três banheiros, sendo dois destes distribuídos para 40 leitos e um para uso exclusivo do paciente isolado, sendo eles atendidos por uma equipe multidisciplinar, contendo quatro médicos clínicos, contanto também com auxílio de especialistas que trabalham no hospital que são solicitados sempre que necessários quatro enfermeiros (as) do setor em regime de escala sendo uma fixa dia e três noturnos em regime de escala, 21 técnicos de enfermagem sendo sete no plantão dia par, oito no plantão dia impar, três no plantão noite par e três no plantão noite ímpar, contando também com uma secretária fixa no setor, além de fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas e serviço de hotelaria.

Participaram do estudo todos os 37 pacientes internados no período do Estágio Obrigatório das discentes, entre os dias 3 a 25 de setembro de 2013, e tiveram como critério de inclusão a internação no setor em questão, suas patologias de base e o cuidado prestado sendo paliativo ou prolongado.

A coleta de dados deu-se através de um questionário elaborado pelas acadêmicas para avaliar os riscos na internação em que o paciente é exposto e realizou-se no 4° e 5° dias de estágio. Para a elaboração do mesmo foi feita uma pesquisa em outras instituições para analisar modelos de questionários já existentes e assim estruturar um específico para a Santa Casa de Belo Horizonte.

Os sujeitos do estudo foram todos os pacientes internados na unidade, porém os questionários além de serem respondidos por eles houve uma colaboração dos profissionais de enfermagem e acompanhantes, quando os primeiros estavam desacompanhados ou impossibilitados cognitivamente, levando em conta a escuta e olhar qualificado das autoras durante a coleta. Os prontuários foram lidos e analisados para a conferência das respostas ou para completar os itens que faltavam de acordo com a anamnese na admissão e evolução clínica diária.

Com o instrumento elaborado e a aplicação deste, levantou-se os dados estatísticos e a análise feita com a discussão de artigos publicados por outros autores e pesquisas de temas correlacionados aos itens do questionário. A partir dessa etapa foi possível traçar o perfil dos 37 pacientes internados e assim, classificá-los quanto às suas necessidades de cuidados para a prevenção dos riscos.

Com o propósito de promover maior facilidade na prática da aplicação do questionário e que isto se torne rotineiro e padronizado ao setor, foi criado mecanismos de auxílio aos profissionais quanto à assistência prestada a cada paciente, com a confecção de display em acrílico, fixados sobre cada leito e neles foram colocados a síntese do questionário aplicado anteriormente. A devolutiva do trabalho ocorrerá no dia 21 de novembro na Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais aos professores do 7° período vigente e demais alunos, onde será feita apresentação oral com auxilio slides em Power Point e discussão da vivência e do ponto de vista das discentes sobre o setor quanto aos problemas apresentados.

No dia 20 e 26 de novembro será realizada a devolutiva do trabalho na Instituição Santa Casa de Belo Horizonte para os funcionários responsáveis pelo setor e demais colaboradores. As discentes irão expor o questionário elaborado, os dados estatísticos levantados, as análises destes e a intervenção proposta na pesquisa, junto aos resultados esperados a curto e longo prazo. Será discutida a aplicação e padronização do questionário no setor, seus diversos benefícios à instituição, funcionários e principalmente aos pacientes que terão seus riscos e internação diminuídos.


4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 Perfil dos pacientes internados

Foram levantados os perfis dos 37 pacientes de acordo com o gênero, faixa etária, local de procedência e tempo de internação. Com a análise dos dados foi possível constatar que 17 (45,9%) dos pacientes eram do sexo feminino e 20 (54%) eram do sexo masculino; possivelmente pelo fato de que as mulheres apresentam maiores cuidados com a saúde e procuram mais o Sistema de Saúde para manutenção da mesma.

Verificou-se que 25 (67,5%) dos pacientes são provenientes das Unidades de Pronto Atendimento - UPAs, 2 (5,4%) do próprio domicilio, 4 (10,8%) de outros municípios, 3 (8,1%) foram transferidos de outros hospitais de Belo Horizonte e 3 (8,1%) de outros setores da Instituição. O alto índice de pacientes provenientes das UPAs se da pelo fato do paciente demandar uma necessidades de cuidados diários especializados e prolongados, que terá que ser prestando em ambiente hospitalar, necessitando assim de uma internação ate o mesmo se apresentar hemodinamicamente estável.

Quanto à faixa etária, os pacientes foram classificados em intervalos de 10 anos para melhor análise do perfil predominante na Unidade. Com o levantamento de dados observou-se que 3 (8,1%) dos pacientes estavam na faixa de 20 a 29 anos; 4 (10,8%) tinham entrem 30 a 39 anos, 3 (8,1%) estavam entre 40 a 49 anos, 4 (10,8%) tinham de 50 a 59 anos, 3 (8,1%) tinham de 60 a 69 anos, 8 (21,6%) possuíam 70 a 79 anos, 8 (21,6%) tinham de 80 a 89 anos e 4 (10,8%) tinham 90 anos ou mais.

Segundo os dados levantados, o perfil dos pacientes internados na Unidade é em sua maioria de idosos acima de 60 anos de idade, totalizando 20 (54,05%) pacientes, em relação aos outros 17 (45,94%) que apresentam idades inferiores a 60 anos. A prevalência de idosos internados na Unidade de Cuidados Prolongados pode ser explicada pela maior necessidade de cuidados diários nessa faixa etária, que muitas vezes ultrapassam os limites financeiros, estruturais, físicos e/ou psicológicos dos familiares, levando assim ao crescimento da procura por atendimento e cuidados formais em hospitais e instituições de longa permanência (PAVARINI, 2005).

O maior número de idosos internados pode ser ainda explicado devido às alterações morfológicas, funcionais e patológicas nos grandes órgãos e sistemas, tais como o cardiovascular, o respiratório e renal, que a progressão da idade acarreta. O processo de recuperação do idoso, diferentemente do paciente mais jovem, torna-se, portanto, mais lento e sutil, uma vez que o paciente idoso é ainda mais susceptível ao comprometimento de função cardiopulmonar, ao aparecimento da trombose venosa profunda, à atrofia muscular às alterações articulares e ao surgimento de úlceras por pressão (SOUZA, 2002).

O crescimento da população idosa no Brasil vem ocorrendo de forma bem rápida e estima-se que em 2025 o número de pessoas acima de 60 anos chegara a 32 milhões. Estudos têm demonstrado que a maioria dos idosos, cerca de 85%, possui alguma enfermidade crônica e que desses, cerca de 40% a 50% tem algum grau de dependência para atividades diárias (PAVARINI, 2005).

Dessa forma, o número de idosos que necessitarão de cuidados acompanhados por cuidadores formais, será mais expressivo, e a adaptação dos cuidados focados a esse grupo também será fundamental para reduzir os riscos e o tempo de permanência em unidades hospitalares.


4.2 Principais motivos de Internação

Os profissionais da Unidade realizam a classificação dos pacientes internados baseado em dois modelos já existentes na instituição, levantando quantos pacientes estavam em cuidados prolongados ou cuidados paliativos e logo após, qual era o motivo de internação de cada indivíduo.
Diante da aplicação do questionário, os resultados encontrados comprovam que 14 (37,83%) dos pacientes estavam em cuidados paliativos e 23 (62,17%) em cuidados prolongados, quanto aos diagnósticos de internação dos pacientes, 22 (59,46%) foram internados devido a problemas neurológicos (paralisia, tetraplegia, distúrbios mentais e cognitivos), 6 (16,21%) por causas externas (quedas, tiro, infecções urinárias), 2 (5,4%) por problemas pneumológicos (pneumonia, doenças infecciosas, doenças crônicas), 3 (8,11%) para cuidados oncológicos (câncer) e 4 (10,82%) por motivos osteomusculares (úlceras de pressão, lesões cutâneas).

Nota-se, portanto que os principais motivos de internação em que os pacientes foram classificados no momento da admissão para internação hospitalar, são problemas neurológicos (59,46%), causas externas (16,21%) e osteomusculares (10,82%). Esses resultados podem ser explicados quando comparados ao perfil dos pacientes que prevalecem internados nessa unidade, formado por pacientes idosos em cuidados prolongados, uma vez que o desgaste ósseo, a perda de força na musculatura, a artrite, a demência e as infecções, são comorbidades associadas às alterações que ocorrem no organismo durante o envelhecimento (SOUZA, 2002).

Associado ainda à transição demográfica do país, o perfil da saúde da população idosa também vem sofrendo alterações. As doenças crônicas como hipertensão, diabetes, artrite, osteoporose, insuficiência renal crônica e demências vêm substituindo o lugar das doenças infecto-contagiosas (PAVARINI, 2005).


4.3 Riscos de Infecção

O Ministério da Saúde define infecção hospitalar como aquela adquirida após a admissão do paciente e cuja manifestação ocorreu durante a internação ou após a alta, podendo ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (BRASIL, 1998).

Durante a internação, o paciente idoso tem maiores chances de desenvolver infecção hospitalar devido a alterações fisiológicas que acontecem no envelhecimento, à redução da resposta imunológica e à realização de procedimentos invasivos (BÔAS; RUIZ, 2004). Os resultados do estudo, indicam que 36 (97,3%) dos pacientes internados tinham risco de infecção, sendo esses pacientes classificados de acordo com o sistema orgânico e os fatores que contribuíam para tal, assim os resultados indicaram que o risco de infecções do sistema urinário foi atribuído pela possibilidade de contaminação pelo sistema coletor de urina, sonda e pelo uso de fraldas, que cria um meio de cultura de bactérias além de possibilitar a transferência de micro-organismos que habitam o intestino para a uretra; 5 (13,88%) dos indivíduos que apresentavam o risco estavam utilizando o coletor e 36 (97,2%) dos pacientes utilizam fralda para suas funções fisiológicas. Dessa forma, , nota-se que o uso de fralda é um fator predisponente para o aparecimento de infecção do trato urinário (ITU) e o uso de fralda contribui para maior índice de infecção, e expõe o paciente em uso ao risco de infecção.

O alto risco de ITU pode ser explicado, portanto, pela associação da impossibilidade de deambulação e a incontinência urinária/fecal dos pacientes, que também ocorrem acompanhando o processo de envelhecimento do indivíduo. Estes são indicadores para o uso de fraldas geriátricas e também para o uso de Sonda Vesical de Demora (SVD). Porém, o uso de fraldas requer um cuidado contínuo de higiene perianal, e este quando realizado em intervalos prolongados ou não realizado da forma correta, promove o surgimento de uretrites e cistites ascendentes (DALLACORTE, 2007).

Quanto ao sistema gastrointestinal, foram levantados riscos associados ao uso de sonda nasoentérica (SNE) e gastrostomia, que também possibilitam a contaminação dos indivíduos se manipulados de forma incorreta, sem as devidas medidas higiênicas e antissépticas. Dos pacientes que apresentavam risco de infecção 10 (36,11%) estavam associados ao uso de SNE e 3 (8,33%) ao uso de gastrostomia.

De acordo com os dados acima, é possível perceber que 10 (36,11%) dos pacientes que apresentavam risco de infecção, estavam associados ao uso da SNE, que também se mostra uma causa com número expressivo. O risco de infecção relacionado ao uso da SNE e da gastrostomia está relacionado à veiculação de microrganismos patógenos derivados da má higienização e/ou técnica de manipulação da sonda, aspiração de dietas ou sitio cirúrgico inadequada.

A gastrostomia representa também uma porta de entrada de microrganismos e sua colocação deve ser realizada após uma avaliação criteriosa da equipe avaliando a relação de risco x benefício. No caso da gastrostomia deve-se optar por um sistema fechado de drenagem, e tanto a SNE quanto a gastrostomia devem ter cuidados rigorosos na sua manipulação e tempo de permanência menor possível (POVEDA, 2003).

O risco de infecção relacionado ao sistema tegumentar foi classificado de acordo com a presença de úlceras por pressão e ao uso de dispositivos invasivos em alguns pacientes. Dessa forma, foram constatados que 27 (75%) dos pacientes que tinham risco de infecção possuíam ulceras por pressão e que apenas 1 (2,7%) fazia o uso de algum procedimento invasivo, no caso, acesso venoso periférico.

De acordo com os dados acima, nota-se que a maioria dos pacientes 27 (75%) que apresentavam o risco de infecção, estava relacionada à presença de úlceras por pressão, sendo este um fator de grande importância. Alguns desses pacientes provenientes do lar, UPA’s e outros hospitais já possuíam alguma categoria de úlcera, e outros as desenvolveram durante o tempo de internação no Hospital.

O fato de ter camadas da derme e tecido subcutâneo expostos possibilita que alguns micro-organismos colonizem nesses locais e possam levar à infecção local e/ou sepse. Assim, a identificação e o tratamento precoce da úlcera, além de permitir uma redução significativa dos custos, previnem a progressão e facilitam o processo de recuperação. A remoção de tecido necrótico ou desvitalizado também reduz o risco de infecção, além de facilitar o processo de cicatrização (ROCHA; MIRFANDA; ANDRADEM, 2006).

Com o levantamento desses dados, torna-se possível concluir então que o risco de infecção está associado principalmente à manipulação dos equipamentos e medidas de higiene, dessa forma, é de extrema importância a elaboração e prática de medidas de controle que foquem nesses aspectos para minimizar o risco uma vez que a predominância desses fatores é bastante expressiva.


4.4 Riscos de Aspiração

Entende-se por aspiração, a inalação de conteúdo gástrico, partículas alimentares ou corpos estranhos que se direciona a laringe e trato respiratório inferior. A aspiração pode causar algumas complicações respiratórias agudas, subagudas e crônicas dependendo do tipo e quantidade de material aspirado, tais como bronquite, pneumonia e abscessos (JUNIOR et.al., 2007).

Os resultados indicaram que 27 (72,97%) pacientes tinham risco de aspiração. Dos pacientes que continham esse risco, 12 (44,44%) estavam relacionado à administração de dieta oral em pacientes acamados, 10 (37,03%) pelo uso de SNE, 9 (33,33%) devido ao rebaixamento de sensório, 3 (11,11%) relacionados à disfagia e também ao uso de gastrostomia/jejunostomia e 1 (2,7%) relacionado à cabeceira do leito baixa.

Diante da análise dos dados coletados no estudo, foi possível constatar que este risco estava mais relacionado à alimentação e sistema gastrointestinal do que com o sistema respiratório em si. Com esses resultados, pode-se perceber que a dieta quando administrada por via oral em pacientes acamados torna-se o principal fator que predispõe o paciente ao risco 12 (44,44%), já que, no momento da administração da dieta, o paciente deve estar bem posicionado e com cabeceira da cama elevada evitando o refluxo da alimentação ingerida.

O efeito do posicionamento na alimentação é imediato e a aspiração pode ser minimizada quando a posição da cabeça, pescoço e tronco estão bem alinhadas. Outro estudo verificou que a flexão do pescoço em 30º diminui a tendência de aspiração durante o processo de deglutição (LUCCHI, 2009).

A dieta administrada por gastrostomia e SNE foi o segundo principal fator de predisposição 10 (37,03%), embora o setor estabeleça a interrupção da dieta contínua no horário de nove às treze horas, para realização dos cuidados e avaliações, que minimiza os riscos, rigoroso acompanhamento nutricional pelos profissionais, recomenda-se ainda que a mesma deva ter o volume e o tempo de administração bem calculado, uma vez que o estômago possui uma capacidade volumétrica específico e individual e fatores intervenientes podem contribuir para complicações. Dessa forma, os cuidados devem ter como meta a redução dos riscos de refluxo da alimentação e a ocorrência de náuseas e vômitos, para evitar as complicações infecciosas (FUJINO, 2007). O fato de o paciente ter disfagia e/ou rebaixamento de sensório, também coloca o paciente em risco devido à maior dificuldade de deglutição de dieta, tornando-se necessária a avaliação médica e fonoaudióloga para a escolha do melhor método de oferta da dieta (LUCCHI, 2009).


4.5 Risco de Trombose Venosa Profunda

A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença que se caracteriza pela formação aguda de trombos em veias profundas, sendo a causa mais comum de mortalidade hospitalar, sendo esta uma doença de passível prevenção (PITTA e GOMES, 2010).

Para a analise dos dados foi elaborada uma tabela com os principais fatores para a ocorrência da trombose venosa profunda, os pacientes com idade inferior a 60 anos era necessário que apresentassem 02 (dois) ou mais fatores para serem considerados com risco para TVP, já os pacientes com idade superior a 60 anos era necessário que apresentassem apenas 01 (um) ou mais fatores de risco para serem considerados com risco para TVP.

Após a analise dos dados foi possível identificar que dos 37 pacientes internados, 20 (54,05%) apresentavam o risco de ter trombose venosa profunda, pois estes tinham idade superior a 60 anos e apresentavam 02 ou mais fatores que levam a ocorrência de TVP, enquanto apenas 04 (10,8%) não apresentavam risco já que não tinham idade superior a 60 anos ou 02 fatores predisponentes a ocorrência de TVP.

Alguns fatores de risco foram analisados no estudo, sendo a mobilidade reduzida, o fator de risco com maior percentual de pacientes 33 (100%), seguida pelo gênero feminino (fator inalterável) 17 (51,5%), hipertensão arterial sistêmica 13 (39,3%), tabagismo 10 (30,3%), AVE Isquêmico 9 (27,2%), doença respiratória grave 8 (24,2%), CTI 8 (24,2%), diabetes mellitus 7 (21,2%), síndrome nefrótica 6 (18,1%), câncer 4 (12,1%), insuficiência arterial 3 (9%), ICC classe III e IV 3 (9%), história prévia de TEP 2 (6%), IAM 2 (6%), obesidade 1 (3%), trombofilia 1 (3%) e quimioterapia 1 (3%).

Diante dos resultados obtidos, foi possível observar que os principais fatores que levam ao risco de trombose venosa profunda são: mobilidade reduzida relacionada à idade avançada pela dificuldade de mobilização, sequelas motoras, diminuição do retorno venoso; a maior ocorrência no gênero feminino é justificada por alterações nas proteínas do sistema anticoagulante e reposição de estrógenos; a hipertensão arterial está relacionada pelo aumento da pressão sanguínea o que lesa a parede das artérias estimulando o fator de coagulação; o tabagismo está relacionado à presença da nicotina que induz o estado pró-trombótico através da ativação plaquetaria; o AVE isquêmico relacionado à presença de sequelas motoras; a doença respiratória grave causa hipertensão pulmonar que por sua vez favorece a estase sanguínea levando a TVP; o câncer pela indução de fatores pró-coagulantes e a diabetes relacionado a hipercoagubilidade.

As manifestações da TVP são caracterizadas pela dor no membro inferior afetado, edema, distensão venosa e cianose. Entretanto, vários indivíduos que apresentam a patologia são assintomáticos (OGER, et. al., 2002).

A análise dos dados mostra que a trombose venosa é uma doença de alta prevalência e que ocorre principalmente como complicação de outro processo patológico. Destes processos temos como principais: neoplasias, infecções, pós-operatório de grandes cirurgias, traumas, e as imobilizações prolongadas dos membros inferiores, sendo que alguns destes foram avaliados em nosso trabalho. É importante ressaltar que a TVP pode ocorrer de outras formas sem qualquer associação a outras doenças como observado nas trombofilias hereditárias (MELO,et. al., 2006).


4.6 Risco de Integridade da Pele Prejudicada

Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção. (NPUAP/EPUAP, 2009).

A avaliação do risco do desenvolvimento de uma ulcera de pressão a que o paciente encontra-se exposto faz parte das medidas preventivas, pois conhecendo a vulnerabilidade do paciente aos riscos permite a equipe identificar os indivíduos mais susceptíveis, e implantar ou intensificar as medidas preventivas necessárias (WADA, et. al., 2010).

A escala de Braden é um dos instrumentos que determina os riscos preditivos do desenvolvimento das úlceras de pressão. Esta avalia a umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. A pontuação na escala de Braden varia de 4 a 23. Pacientes hospitalizados, com uma contagem igual ou maior do que 16 pontos, são considerados de pequeno risco para desenvolver úlcera por pressão; escores de 11 a 16 indicam risco moderado; e abaixo de 11, apontam alto risco (ARAÚJO, et. al., 2010)

É de suma importância que seja aplicada na admissão do paciente e semanalmente para acompanhar a evolução e assim, uma sistematização pela enfermagem de sua prevenção das úlceras.

A ocorrência de úlcera de pressão está diretamente relacionada a fatores extrínsecos que atuam diretamente nos tecidos e independem do paciente. Nesse grupo se incluem a pressão local, o cisalhamento, a fricção local, a umidade e o uso de medicações sedativas ou hipnóticas. Já os fatores de risco intrínsecos são inerentes ao indivíduo, ou seja, relacionam-se ao estado físico do paciente, tendo como principais integrantes desse grupo a imobilidade, presença de incontinência urinária e/ou fecal, alterações na perfusão sanguínea da pele e presença de doenças neurológicas (LUZ; LOPACINSKI; URBAN, 2010). De acordo com a aplicação da Escala de Braden, dos 37 pacientes internados em cuidados prolongados ou paliativos 37 (100%) deles possuem o risco de terem a integridade da pele prejudicada. Dos pacientes em estudo 25 (67,5%) tem Risco Moderado, 12 (32,4%) dos pacientes tem Alto Risco relacionado aos fatores intrínsecos e extrínsecos, como: o aumento da umidade da pele que a torna mais mole e menos resistente, a impossibilidade de mudança de decúbito com a frequência necessária o que aumenta a pressão sobre áreas de proeminências ósseas, a nutrição ineficiente causa a redução da tolerância do tecido à pressão, a fricção e cisalhamento que ocorre quando o paciente é reposicionado, sendo que 27 (72,9%) destes pacientes já apresentam úlcera por pressão. O maior percentual destes pacientes que já apresentam úlcera de pressão é proveniente das Unidades de Pronto Atendimento – UPAs.

Dos pacientes internados na Unidade 27 (72,9%) já apresentam ulcera de pressão, e de acordo com os dados levantados podemos concluir que todos os pacientes internados têm risco de desenvolverem úlcera de pressão, devido à impossibilidade momentânea da redução dos fatores extrínsecos, fatores estes que podem ser modificados de acordo com a atuação da equipe que assiste os pacientes.


4.7 Risco de queda

Queda pode ser definida quando o corpo se desloca de forma não intencional para um nível inferior ao inicial, sem correção postural em tempo hábil. Pode esta relacionada ou não a patologias já existentes juntamente com fatores que interfere na estabilidade do indivíduo, como: fatores ambientais, fisiológicos, psicossociais e biomédicos (SILVA, et.al. 2013).

Pode ser dividida em fatores intrínsecos que compreende a mudança associadas à idade como: fraqueza muscular, modificações da marcha, diminuição da acuidade visual, auditiva e cognitiva, uso de medicamentos, principalmente hipotensores, sedativos e hipnóticos, idade avançada (maior que 75 anos), mobilidade prejudicada (paraplegia e tetraplegia) e histórico anterior de queda. Os fatores extrínsecos estão associados ao meio externo que favorece perigo ao paciente como: presença de piso escorregadio, iluminação inadequada, falta de acompanhante e ausência de grades no leito (CHIARA, et.al.2013).

Após a analise dos questionários, os resultados mostram que 12 (32,4%) dos pacientes não apresentam risco de queda e 25 (67,5%) dos pacientes internados apresentavam risco de queda por diferentes fatores, sendo: 10 (27%) devido a alteração no estado de consciência (estado senil, comatoso),17 (45,9%) por distúrbio neurológicos (Alzheimer, confusão mental), 17 (45,9%) devido a ausência de grades nas camas, 36 (97,2%) devido a mobilidade prejudicada (relacionado a idade ou ao estado de saúde),17 (45,9%) déficit cognitivo, 22 (59,4%) idade superior a 75 anos, 21 (56,7%) relacionado ao uso de medicamento de alta vigilância (psicotrópicos, dopamina, dobutamina, morfina), causando alteração cognitiva, psicomotora , fraqueza muscular, tontura, hipotensão postural levando ao aumento do risco de queda,17 (45,9%) pela ausência de acompanhante. Não foram encontrados pacientes em pós-operatório imediato, pois os pacientes dessa unidade não possuíam demanda para procedimentos cirúrgicos de médio e grande porte, sendo os procedimentos cirúrgicos de pequeno porte, como debridamento de úlceras realizados a beira do leito.


4.8 Risco de eventos adversos relacionados a fármacos

Eventos adversos a medicamentos (EAM) é definido pela Organização Mundial de Saúde como qualquer ocorrência desfavorável, que ocorre durante um tratamento com medicamento, mais que não tem uma relação casual com este tratamento (ROQUE; MELO, 2012).

O fator de risco pode estar associado à idade avançada, comorbidades, uso inapropriado de medicamento e prescrições ilegível, podendo aumentar o tempo de internação, alterar o quadro clinico e até mesmo levar o paciente a óbito.

Nos resultados encontrados, 22 (59,4%) dos pacientes internados tinha um ou mais fatores que colaboravam para o risco e 15 (40,5%) não apresentavam fatores relacionados. Os itens considerados como fatores foram: uso de um ou mais medicamento de alta vigilância evidenciado por 20 (90,4%) dos pacientes expostos, historia de alergia medicamentosa previa identificado em 2 (9,6%) dos pacientes e nenhum dos pacientes teve algum evento adverso relacionado a fármaco durante o período de internação na unidade.

Os pacientes em uso de medicações considerados de alta vigilância como sedativos e opioides possuem um aumento do fator de risco para evento adverso, sendo importante promover e prevenir falhas no sistema de medicação, podendo contribuir na prevenção e redução de danos (ROQUE; MELO, 2012).


4.9 Precauções Respiratórias

Nenhum dos pacientes internados na unidade apresentou infecção disseminada por gotícula ou aerossol, durante o estudo.

A precaução respiratória pode ser subdividida por aerossol que é disseminação de partículas menores ou iguais a 5 μm, ou por gotículas que são partículas maiores do que 5 μm, ambas são geradas durante tosse, espirro, conversação ou na realização de diversos procedimentos tais como: inalação, aspiração, porem a transmissão por gotícula é necessário um contato mais próximo do paciente, pois como as partículas são maiores elas não ficam suspensas no ar como na transmissão por aerossóis. (AGENCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITÁRIA, 2009) 4.10 Precauções por contato

Neste estudo 8 (21,6%) dos pacientes apresentaram precaução de contato por apresentar infecção por microrganismo multirresistente.
É indicada quando o paciente está com alguma infecção ou colonização por microrganismo multirresistente, varicela, infecções de pele e tecidos moles com secreções não contidas no curativo, impetigo, herpes zoster disseminado ou imunossuprimido (AGENCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITARIA,2011).

A transmissão por contato se dá através do contato pele a pele, a disseminação do microrganismo patógeno ocorre através da mão do profissional de saúde e o contato dos pacientes colonizados com matérias e utensílios. Não há necessidade de isolar o paciente colonizado em um quarto privativo, porem é necessário uso de equipamento de proteção individual EPI´S que são dispositivos de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção contra riscos capazes de ameaçar a sua segurança e a sua saúde, este equipamentos são utilizados somente quando as medidas de proteção padrão não são eficientes para a minimização do risco em que o profissional esta exposto. O uso de capotes e luvas de procedimento deve ser utilizado neste tipo de precaução quando se for necessário manipular o paciente e seus pertences de uso individual. (OLIVEIRA; CARDOSO; MASCARENHAS, 2010).


5 IMPLICAÇÕES DOS RISCOS DOS PACIENTES PARA SAÚDE DO TRABALHADOR

Além dos riscos que o paciente apresenta pelos procedimentos realizados e pela própria moléstia atual, existem também os riscos que são secundariamente relacionados às doenças ocupacionais dos profissionais que trabalham na unidade em que o paciente está internado, tais como: risco de infecção cruzada pelo descuido ou treinamento insuficiente da equipe, riscos de erros na medicação pela distração ou incapacitação do profissional, dentre outros.

Segundo Bulhões (2004), contribuem ainda para a ocorrência de acidentes: o treinamento insuficiente ou ausente, a gerência irresponsável, a insuficiência de comunicação entre os departamentos, a baixa confiabilidade nos equipamentos e, principalmente, a falha humana (LEITÃO et.al., 2008).

A saúde ocupacional refere-se à promoção e à preservação da integridade física do trabalhador durante o exercício de sua função, por meio da detecção de fatores que influenciam diretamente na sua saúde. Essa identificação de fatores possui abordagem de rastreamento e diagnóstico precoce de agravos à saúde relacionados ao trabalho, além da constatação da ocorrência de casos de doenças profissionais ou danos irreversíveis à saúde do trabalhador. É em função da saúde do trabalhador que se praticam a segurança do trabalho, a ergonomia e a higiene ocupacional, que interferem secundariamente na assistência prestada ao paciente (LEITÃO et.al, 2008).

Segundo Gomes (1974), no Brasil a preocupação com a questão da saúde dos trabalhadores iniciou-se na década de 1970, quando pesquisadores enfocaram a saúde ocupacional em trabalhadores hospitalares. Estudos mostram que as doenças ocupacionais mais frequentes estão relacionadas às doenças infectocontagiosas, lombalgias, alergias, fadiga e acidentes de trabalho, todas essas relacionadas ao contato com o paciente na realização d procedimentos (MIRANDA E STANCATO, 2008).

Segundo Resende (2001), o exercício da Enfermagem está associado à exposição continua a riscos biológicos, ergonômicos e psicológicos. A abordagem integral da saúde da equipe deve levar em conta os riscos ambientais e ocupacionais aos quais os profissionais da unidade estão expostos diariamente (MIRANDA E STANCATO, 2008).

O estresse e outras consequências em aspectos biológicos, fisiológicos e psicológicos às quais os profissionais da Unidade de Cuidados Prolongados e Paliativos estão expostos, de forma cumulativa e progressiva são desencadeadas por uma série de fatores como ambiente de trabalho insalubre, sobrecarga de trabalho, relações interpessoais inadequadas, tempo de serviço excessivo, trabalho noturno, além das características de personalidade e condições pessoais do trabalhador (MIRANDA E STANCATO, 2008).

A importância da identificação desses agentes estressores, principalmente em uma abordagem de educação em saúde preventiva, consiste em perspectivas para a manutenção de um ambiente de trabalho seguro, o que pode gerar motivação e reduzir os riscos aos quais os pacientes e os profissionais estão expostos (MIRANDA; STANCATO, 2008).

Segundo Adami e Yoshitome (2003), a prestação de cuidados de qualidade se caracteriza pelos seguintes atributos: um alto grau de competência profissional e organizacional; uso eficiente dos recursos; redução a um nível mínimo de riscos de responsabilidade civil profissional e hospitalar, satisfação dos pacientes e de seus responsáveis, expectativa de devolutiva à comunidade, acessibilidade e equidade aos serviços de saúde bem como o enquadramento de acordo com a necessidade e opinião pública; medidas e critérios que incentivam o desenvolvimento e aprimoramento da qualidade do cuidado ao paciente (FELDMAN E CUNHA, 2006).

A identificação precoce dos riscos ocupacionais exerce caráter prevencionista sobre as doenças e acidentes relacionados ao trabalho, possibilitando, assim, uma diminuição na ocorrência de erros e acidentes (LEITÃO et.al., 2008).

Portanto é possível observa que a saúde do trabalhador, as condições do ambiente hospitalar e a exposição dos pacientes aos riscos estudados, estão diretamente interligadas em um ciclo assistencial. Dessa forma, medidas preventivas devem ser implantadas pelo hospital visando à redução de riscos tanto aos profissionais, quanto aos pacientes; a adequação do ambiente de trabalho para os padrões saudáveis; além da redução de custos com recursos materiais e humanos, uma vez que quanto maior o tempo de internação e quanto mais complexo for o agravo do paciente, maior será o investimento do hospital em seu tratamento, sendo que estes fatores podem ser reduzidos e evitados. O dimensionamento de pessoal é um instrumento gerencial, definido como um processo sistematizado necessário para o planejamento e a avaliação do quantitativo e qualitativo de profissionais, para que se possa garantir a segurança dos usuários e dos trabalhadores (FUGULIN; GAIDZINSKI; KURCGANT, 2005).

O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resolução nº293/04, estabelece parâmetros para dimensionar o numero de funcionário para atendimento assistencial nas instituições de saúde, embasando-se na organização do serviço de enfermagem e na clientela atendida. O Sistema de Classificação de Pacientes (SCP) é utilizado pela Resolução para se conhecer o perfil da clientela e definir o tempo de cuidado prestado pelo profissional de enfermagem que será gasto em horas por paciente, num período de 24 horas. Assim ficou estabelecido que paciente em assistência intermediaria requer 5,6 horas de Enfermagem e em semi-intensiva 9,4 horas de Enfermagem (FUGULIN; GAIDZINSKI; KURCGANT, 2005).

A resolução ainda estabelece que paciente crônico com idade superior a 60 anos, sem acompanhante, classificado pelo sistema de classificação de pacientes com demanda de assistência intermediária ou semi-intensiva, o acréscimo de 0,5 às horas de Enfermagem especificadas (FUGULIN; GAIDZINSKI; KURCGANT, 2005).

Para assistência semi-intensiva é necessário que de 42 a 46% os profissionais atuantes no cuidado seja enfermeiros e os demais compostos por técnicos e auxiliares de Enfermagem (FUGULIN; GAIDZINSKI; KURCGANT, 2005).

Os resultados apresentados comprovam que apesar de os pacientes na unidade de cuidados prolongados classificarem-se em sua maioria como dependentes (54,05%) por se tratar de idosos acima de 60 anos e com alto risco para lesões (100%) e infecção (97,3%), os pacientes são classificados como portadores de necessidade de cuidados intermediários.

Para obter o quantitativo de técnicos para os 20 idosos internados na unidade e para os outros 17 pacientes internados, feito um cálculo baseado na Resolução do COFEN 293 de 2004.

Ressalta-se que este cálculo é realizado para a obtenção do dimensionamento total de funcionários da Enfermagem e para a organização em turnos.

Fonte: Dados da Pesquisa 2013

Este cálculo deve ser realizado pela supervisão de Enfermagem para que seja realizado um dimensionamento de pessoal que evite a sobrecarga do funcionário e não prejudique o planejamento da assistência que será prestada. A classificação de risco na admissão e semanalmente realizada pelo enfermeiro garante a ele, dimensionar o grau de dependência dos pacientes em sua responsabilidade e assim embasar sua reorganização e coordenação do serviço que será prestado, garantindo uma assistência mais qualificada e individualizada.


6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise dos resultados mostrou que a maioria dos pacientes internados na unidade está exposta ao risco de desenvolverem alguma comorbidade relacionada à sua patologia de base ou à fatores externos em que estão expostos devido à longa permanência na unidade.

A aplicação do instrumento de classificação de risco mostrou ser de extrema importância, pois através dele, será possível identificar a real necessidade do paciente direcionando o cuidado prestado, além de ser um instrumento importante para dimensionamento de pessoal e organização da escala de trabalho dos funcionários do setor, podendo diminuir assim a sobrecarga e estresse dos prestadores de cuidado.

A exposição ao risco deixa o paciente mais vulnerável uma vez que constatamos que todos os pacientes internados possuem algum fator de risco, conforme analises e resultados apresentados.

Ao se identificar o risco, a equipe tem como opções: extingui-lo ou minimizá-lo, ao fazer isso, ela esta direcionando a assistência para aquele paciente, indivualizando-o de acordo com sua necessidade. Isso garantirá uma segurança ao profissional, ao paciente e seu familiar que o acompanha durante o período de internação.

Como evidenciado no estudo, 54,05% dos pacientes são idosos e 59,46% foram internados por motivos neurológicos apresentando alguma paralisia ou dificuldade cognitivas levando a uma grande dependência dos cuidados pelos profissionais de saúde.

O planejamento estratégico para a sistematização da assistência de enfermagem tem grande relevância para o gerenciamento e para o cuidado com os pacientes em cuidados prolongados e paliativos, por ser um setor com grande demanda assistencial e a minimização os riscos identificados garante ao profissional uma assistência mais segura e ao paciente uma assistência mais humanizada, individualizada e qualificada.

Para o prestador de cuidado ser peça chave para garantia da qualificação da assistência ele precisa ter uma condição de trabalho favorável, devido à sobrecarga física e mental, o estresse, e desestimulação do trabalho que ele esta desempenha. Diante disso, a utilização do instrumento possibilita a identificação da dependência do paciente, e a necessidade do mesmo pelo cuidado prestado, assim é possível fazer um planejamento desta assistência minimizando a sobrecarga de trabalho e o estresse deste profissional.

O Enfermeiro tem o papel fundamental para o direcionamento do cuidado juntamente com sua equipe, ele deve estar preparado para atentar os pacientes em todos os seus aspectos gerais, ter uma boa comunicação com os familiares ou acompanhantes dos pacientes, estar sempre treinando e capacitando sua equipe para que os cuidados sejam realizados de forma humanizada, com os devidos cuidados de assepsia e evitando assim possíveis eventos adversos no setor. Com um bom gerenciamento, é possível acelerar o trabalho, direcionar o cuidado e fazer com que ele seja realizado de uma maneira menos desgastante, minimizando também problemas de saúde do trabalhador.


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