22/04/2015
Prontuário do paciente
Inicialmente, como você acredita que o termo “prontuário” é definido? Vejamos o seu conceito: a palavra prontuário origina-se do latim promptuarium e significa “lugar onde são guardadas coisas de que se pode precisar a qualquer momento” ou “manual de informações úteis” ou ainda “ficha que contém dados pertinentes de uma pessoa”.
Florence Nightingale precursora da Enfermagem Moderna, quando tratava feridos na Guerra da Crimeia (1853-1856) já relatava que a documentação das informações relativas aos doentes é de fundamental importância para a continuidade dos cuidados ao paciente, principalmente, no que se refere à assistência de enfermagem. É clássica a frase de Nightingale, quando observava a importância dos registros de saúde: Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras ocasiões, eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele […].
Os registros do paciente são essenciais e devem conter todo o seu histórico de saúde, desde o seu nascimento até a sua morte. Além disso, servem de suporte à pesquisa, ao ensino e ao gerenciamento dos serviços de saúde, sendo, portanto, documento legal.
O prontuário deve ser zelado e guardado com todo o cuidado. Os métodos para arquivamento, tanto em papel como eletrônico, devem ser seguidos à risca, pois, caso contrário, papéis poderão ser perdidos e, até mesmo, prontuários eletrônicos podem não ser encontrados.
Com o advento da tecnologia, especificamente com as aplicações de informática na área da saúde, tornou-se possível que os prontuários em papel fossem migrados, por meio da digitalização, para o suporte eletrônico, como também para os prontuários eletrônicos dos pacientes.
Os primeiros sistemas de informação hospitalar informatizados surgiram na década de 1960, com o objetivo da comunicação interna nos diferentes setores do hospital. Posteriormente esses sistemas passaram a armazenar alguns dados do prontuário e, em 1972, iniciaram-se as discussões para definir os pré-requisitos essenciais.
Há que se destacar que a essência da Enfermagem é o cuidado. Ao longo de sua formação, o(a) enfermeiro(a) é preparado para realizar o cuidado ao paciente, recebendo orientações para a recuperação e/ou para a manutenção do bem-estar de sua saúde.
Representando o maior grupo de profissionais na equipe de saúde, os enfermeiros influenciam direta e indiretamente na qualidade e no resultado da maioria dos serviços prestados.
A área de enfermagem compreende desde o cuidado clínico individual aos pacientes e à comunidade até a administração dos serviços de saúde e gerenciamento dos problemas da área, nos mais variados níveis de complexidade. Por ser responsável pelo cuidado e gerenciamento, a Enfermagem é uma profissão basicamente dependente de informação exata e em tempo real.
Atualmente, é de conhecimento público que os hospitais e os profissionais que integram a prestação de serviços a determinado paciente estão sujeitos a se tornarem réus ou indiciados em atos processuais, quer na esfera cível e criminal, quer na esfera ética.
Tal notoriedade teve como veículo principal de comunicação o Código de Defesa do Consumidor, com normas socializadas para assegurar direitos aos pacientes, que são consumidores dos serviços de saúde, inclusive com a possibilidade de inversão do ônus da prova ao prestador de serviços hospitalares, ou seja, contrariando o princípio jurídico “quem alega, cabe provar”. Portanto, o prontuário, bem preenchido e detalhado, muitas vezes pode afastar as alegações de imperícia, imprudência ou negligência na prestação de serviços médicos.
Mas o que é direito do consumidor na área da saúde?
É um conjunto de normas que visam à proteção dos direitos do consumidor, bem como disciplinar as relações e as responsabilidades entre o fornecedor (fabricante de produtos ou o prestador de serviços) com o consumidor final, estabelecendo padrões de conduta, prazos e penalidades.
Vamos avançar um pouco mais nos conceitos de imperícia, imprudência e negligência?
Negligência
Traduz-se na falta de cuidado ou atenção ao participar de dada situação ou realizar alguma tarefa, deixando de tomar as devidas precauções. Pode representar falta de reflexão necessária ou de ação, bem como indolência, passividade e/ou inércia. Um exemplo a ser ilustrado, em uma cirurgia, o médico-cirurgião esquece um instrumento no organismo do paciente.
Outro exemplo, desta vez não relacionado diretamente à profissão, seria um pai de família que realiza atitude negligente ao deixar uma arma carregada em local inseguro ou de fácil acesso a crianças, o que, evidentemente, pode causar ferimentos graves ou mesmo a morte de alguém.
Imprudência
A ação com periculosidade, desprovida de precaução e que consiste na violação das regras ou leis, mediante comportamento precipitado.
Um exemplo é o enfermeiro administrar medicamento, sem prescrição médica, em uma situação não caracterizada como emergência, que não tenha risco iminente de morte e, também, sem conter protocolo e autorização da instituição de saúde para realizar tal ação.
Outro exemplo, frequentemente observado nas notícias diárias, é a ação imprudente de motoristas que ocasionam o atropelamento de pessoas na faixa de pedestres, devido ao fato de dirigirem em velocidade superior ao permitido na via e não conseguirem parar no sinal vermelho.
Imperícia
Constata em agir com inaptidão, falta de qualificação técnica, teórica, prática ou ausência de conhecimentos elementares e básicos da profissão. Traduz-se na incapacidade, na falta de habilidade específica para a realização de uma atividade técnica ou científica, não levando o agente em consideração o que sabe ou deveria saber; ou seja, falta habilidade ou conhecimento para realizar a contento determinado ato.
A imperícia pode ser exemplificada, em nossa profissão, no técnico de enfermagem que realiza cateterismo vesical de demora, sem possuir protocolo e/ou autorização da instituição de saúde para realizar tal ação, sendo que esta é atividade privativa do enfermeiro.
Outro exemplo é um menor de idade conduzir veículos, pois certamente não possuirá CNH (Carteira Nacional de Habilitação).
Os prontuários
O prontuário em papel possui vantagens e desvantagens.
O prazo para arquivamento dos prontuários em papel é de 20 (vinte) anos. Decorrido esse prazo, os prontuários em papel que contiverem informações relevantes dos pontos de vista científico, histórico, epidemiológico, social ou legal devem continuar arquivados definitivamente. Os que não forem assim classificados, mediante critérios de amostragem predefinidos pelas Comissões de Prontuários, e transcorridos vinte anos, poderão ser destruídos, eliminados ou incinerados.
Dessa forma, o tamanho da sala para o arquivo depende do sistema de arquivamento, da movimentação, dos ambulatórios e do tempo convencionado para a conservação dos prontuários. A área física total do SAME deverá ser equivalente à soma das áreas mínimas destinadas a cada uma das seções. O Registro Geral não deve dispor de área inferior a 12 m2. A Sala de Chefia poderá ser isolada e conter 9 m2 ou, por razão econômica, poderá estar incluída na área da Sala de Seções de Estatística Médica, que poderá ter 12 m2.
Imagine a prateleira de um Serviço de Arquivo Médio e Estatística (SAME): vamos pensar em um hospital com 100 leitos e que a média diária de papéis arquivados nestes prontuários fossem apenas três novas folhas, entre laudas de exames, anotações, evoluções e prescrições de toda a equipe de saúde, haveria 300 novos papéis por dia, 9.000 por mês e aproximadamente 108.000 papéis por ano.
Prontuário eletrônico é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. Possui caráter legal, sigiloso e científico.
Quanto à implantação do prontuário eletrônico, podemos inferir que o espaço físico necessário não necessitaria mais do que uma sala refrigerada para a alocação dos equipamentos que serão usados.
O prontuário eletrônico do paciente é apresentado como proposta para atender as demandas decorrentes do imenso volume de papéis necessários para a guarda, conforme preconizado pela legislação, além de atender aos novos modelos de atenção e de gerenciamento dos serviços de saúde.
Possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
É considerado um meio físico, um repositório em que todas as informações de saúde, clínicas e administrativas são armazenadas, ao longo da vida de um indivíduo. O compartilhamento destas informações pela rede de atenção em saúde é vital para avaliação, vigilância e construção das bases epidemiológicas do país. Este prontuário é considerado também uma tecnologia estratégica para o país.
O cuidado seguro requer informações também seguras por parte de toda a equipe de saúde, lembre-se de que a enfermagem está presente nas 24 horas e, para tanto, faz-se necessário entender que a equipe “física” muda pelo menos três vezes durante estas 24 horas, portanto, é dever e direito do paciente que toda e qualquer ação seja registrada.
Caso a instituição ou o serviço de saúde adotem o sistema de registro eletrônico, é necessário que, em atenção às normas de segurança, seja providenciada a assinatura digital dos profissionais. Caso contrário, o prontuário deverá ser impresso para que os profissionais da equipe de saúde, obrigatoriamente, promovam a identificação profissional e a assinatura do responsável pela anotação. Somente assim este documento poderá ser considerado "legal".
O termo assinatura digital refere-se a uma tecnologia que permite garantir a integridade e autenticidade de arquivos eletrônicos e que é tipicamente tratada como análoga à assinatura física em papel. Difere de assinatura eletrônica, que não tem valor legal por si só, pois se refere a qualquer mecanismo eletrônico para identificar o remetente de uma mensagem eletrônica, seja por meio de escaneamento de uma assinatura, identificação por impressão digital ou simples escrita do nome completo.
Os prontuários que já foram transformados em meio eletrônico, óptico ou magnético (digitalização, microfilmagem, etc.), e os que assim já foram diretamente criados, sem utilização de papel e desde que respeitada a rigorosa legislação arquivística, deverão ser guardados de forma definitiva e ininterrupta pela instituição.
Esta apresentação reflete a opinião pessoal do autor sobre o tema, podendo não refletir a posição oficial do Portal Educação.
Possui graduação em Enfermagem pela Faculdade Santa Rita - FaSaR/MG (2009). Especialista em Urgência, Emergência e Trauma pela Faculdade Redentor - FacRedentor/RJ (2011), Especialista em Saúde Coletiva com Ênfase em Estratégia Saúde da Família pela FacRedentor/RJ (2012) e Especialista em Enfermagem Obstétrica pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG (2013).
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