Síndrome de Rett

Fisioterapia

02/04/2013

Descrita pela primeira vez por Andreas, em 1966, a Síndrome de Rett é uma condição caracterizada por deterioração neuromotora em crianças do sexo feminino, com quadro clínico bastante singular, acompanhado por uma “Atrofia Cerebral. Apresenta uma desordem do neurodesenvolvimento que afeta preferencialmente meninas e envolve especificamente funções cognitivas - aprendizado, habilidade manual e linguagem – deixando outras intactas. A prevalência da S. Rett é de 1:10.000 meninas.

A etiologia é questionada e há vários anos que se trabalhava com a suposição de que a SR era uma entidade genética de caráter dominante ligada ao cromossomo X já que só acometia clinicamente os portadores de XX – sendo letal para os XY (7). Deve-se lembrar que ocorre, em cada célula, a inativação de um dos cromossomos X, assim como de um dos autossomos. As repercussões clínicas serão mais severas se a inativação for do cromossomo X não afetado. Com a evolução das pesquisas focou-se no braço longo, “q”, o local do suposto gene. Ao final de 1999 foi identificado uma mutação no gene MeCP2, no Xq28, em alguns casos de SR. Isso significa que abriu-se a perspectiva de um marcador biológico para a SR. Pesquisas posteriores confirmaram a descoberta, também em modelo animal e que há várias mutações possíveis. Resumindo, Foram identificadas mutações no gene MECP2 (Metil-CpG 2) localizado no Xq28, que silencia seletivamente a expressão de outros genes que aguardam identificação.

Do ponto de vista neuropatológico, é fato a desaceleração do crescimento craniano que ocorre a partir do terceiro mês. O lobo frontal, o núcleo caudado e o mesencéfalo são as regiões encefálicas nas quais foram observadas as maiores reduções. Começam a surgir evidências de que a SR poderia estar relacionada a uma deficiência pós-natal no desenvolvimento das sinapses; mas restaria, ainda, conhecer o defeito básico presente.

Diagnóstico e Quadro Clínico

Apesar de ser habitual afirmar-se que as meninas com SR são normais ao nascimento e demonstram um desenvolvimento normal até os seis ou dezoito meses de idade, sabe-se hoje que em grande parte dos casos, senão em todos, há na verdade um atraso no desenvolvimento motor com hipotonia muscular e prejuízo no engatinhar, que são os sinais iniciais. A fala está sempre muito comprometida e, muitas vezes, totalmente ausente. Algumas crianças chegam a falar, deixando de fazê-lo à medida que a deterioração avança. Algumas poucas adquirem alguns vocábulos isolados. Crises epilépticas são de ocorrência comum. Podem assumir várias formas e, eventualmente, demonstrar grande resistência à medicação antiepiléptica habitual. Afirmar a real prevalência de epilepsia nessas pacientes é difícil, porque elas podem apresentar outras manifestações paroxísticas que são, muito frequentemente, confundidas com epilepsia.

Outro problema real são os transtornos gastrointestinais que começam pela dificuldade de ingestão e os riscos de aspiração – evitar dietas líquidas; refluxo; a aerofagia cujo grau pode ser intenso a ponto de causar visível distensão abdominal e até rotura do estômago; a constipação acomete quase todas as portadoras e deve ser acompanhada sistematicamente; e o não ganho ponderal, apesar da ingesta, pode levar a necessidade de dietas hipercalóricas e cetogênicas.

Diagnóstico Diferencial

Um diagnóstico que nunca pode ser desconsiderado é a Síndrome Angelman, em meninas, mesmo havendo comprometimentos diversos já ao nascer (neuromotor, psíquico, baixo perímetro cefálico. Um ponto importante que deve ser sempre valorizado é a evolução do perímetro cefálico. Mimetizando o 1º Estágio - lentificações no desenvolvimento, é obrigatório pensar em depressão reativa e questionar mudanças abruptas no meio ambiente (mudanças da pessoa que faz o papel materno; “perda” de pessoas que estimulam, em geral outras crianças; desmame; maus tratos; introdução inapropriada de hábitos esfincterianos). Pensando na fase de Destruição Rápida, deve-se pensar em Autismo infantil, doenças degenerativas do SNC, lipofuccinose infantil precoce, encefalites subagudas e os distúrbios do ciclo da ureia como a deficiência d ornitino-carbamilase. quadro mais aventado nas fases posteriores, crônicas e típicas, são as formas atáxicas e espásticas de Paralisia Cerebral.
Exames Complementares

Tomografia e Ressonância Magnética do Encéfalo tem pouca utilidade já que a maioria dos casos apresentam resultados normais ou de discretos sinais de atrofia cerebral inespecífica que não acompanham significativamente a evolução clínica. O eletroencefalograma é, em geral, grosseiramente anormal, exceção feita, eventualmente, às primeiras fases da doença.

Estágios da SR

A doença evolui de forma previsível, em estágios, que foram nomeados por Hagberg & Witt-Engerström11 (1986) da seguinte forma: o primeiro deles, denominado estagnação precoce, inicia-se entre seis e 18 meses e caracteriza-se por uma parada no desenvolvimento, desaceleração do crescimento do perímetro craniano, diminuição da interação social com consequente isolamento. Esse estágio tem a duração de alguns meses.

O segundo, destrutivo, inicia-se entre um e três anos de idade e tem a duração de semanas ou meses. Uma rápida regressão psicomotora domina o quadro, com a presença de choro imotivado e períodos de extrema irritabilidade, comportamento tipo autista, perda da fala e aparecimento dos movimentos estereotipados das mãos, com subsequente perda da sua função práxica; disfunções respiratórias (apneias em vigília, episódios de hiperventilação e outras) e crises convulsivas começam a se manifestar. Em algumas crianças há perda da fala que já estava eventualmente presente. Distúrbios do sono são comuns.

Entre os dois e dez anos de idade instala-se o terceiro estágio: o pseudo-estacionário, no qual ocorre certa melhora de alguns dos sinais e sintomas, inclusive do contato social. Os distúrbios motores são evidentes, com presença de ataxia e apraxia, espasticidade, escoliose e bruxismo. Os trabalhos estrangeiros referem que nessa fase é muito comum ocorrer perda de peso, apesar de ingesta normal. Todavia, em pesquisa conduzida no Brasil, Schwartzman não encontrou desnutrição entre as crianças examinadas. Ao contrário do que se poderia esperar, várias das pacientes apresentavam sobrepeso. Crises de perda de fôlego, aerofagia e expulsão forçada de ar e saliva ocorrem com frequência.

O quarto estágio, que se inicia por volta dos dez anos de idade, é o da deterioração motora tardia, ocorrendo lenta progressão dos déficits motores, com presença de escoliose e severa deficiência mental. Epilepsia pode se tornar menos importante, e as poucas pacientes que ainda retêm a deambulação gradualmente terão prejuízos crescentes, acabando por ter que utilizar cadeiras de rodas. Observa-se, nesse período, a superposição de sinais e sintomas decorrentes de lesão do neurônio motor periférico aos prejuízos já presentes. Presença de coreo-atetose é comum nessa fase.