Desenvolvimento motor nos dois primeiros anos de vida

Fisioterapia

02/04/2008

No primeiro ano de vida, as aquisições nas áreas sensoriomotoras e psicoafetivas, são as bases da relação da criança com o mundo e ocorrem de forma intensa neste período. A partir do nascimento, o recém-nascido é exposto a uma série de estímulos novos, como o roçar das roupas na pele, o frio e o calor, o desconforto da fome, das cólicas e a necessidade de manter uma postura vencendo a forca da gravidade. Isto leva o indivíduo a um superação constante das dificuldades que se apresentam e a uma adaptação, possibilitada pela maturação do sistema nervoso central.

O desenvolvimento é o resultado da interação contínua entre os potenciais biológico e genético e as condições ambientais com seus aspectos psicossociais, culturais e econômicos.

As etapas do desenvolvimento não são estáticas, e a sequência das aquisições motoras são encadeadas; sendo cada etapa preparatória das subsequentes. As idades em que são alcançados os marcos do desenvolvimento são dados estatísticos e servem como guias para o reconhecimento dos desvios da normalidade. Numa avaliação porém é importante considerar não só as aquisições motoras mas a qualidade com que são realizadas.

O desenvolvimento normal é caracterizado pela maturação gradual do controle postural, pelo desaparecimento dos reflexos primitivos em torno de 4 a 6 meses de idade (Moro, RTCA, Galant, reflexos plantares, reflexos orais); e pela evolução das reações posturais (retificação e equilíbrio). Na avaliação dos reflexos primitivos cabe lembrar que mesmo quando presentes na idade esperada, deve-se observar se a sua intensidade é adequada para aquela fase.

Para o pediatra o conhecimento do desenvolvimento motor normal, vai permitir a detecção dos seus desvios e o encaminhamento da criança para uma equipe onde será feita uma avaliação especializada e o diagnostico funcional. Cabe lembrar que toda avaliação deve ser sequencial e que um exame motor normal, na nossa população de alto-risco, não exclui a possibilidade de um outro problema futuro (distúrbio de linguagem, distúrbio de aprendizado, ...).

Os fatores causais de anormalidades atuam de forma variada, tanto em intensidade quanto em localização no SNC, levando a alterações nas varias fases do processo de desenvolvimento; resultando em quadros clínicos de grande diversidade, do ponto de vista funcional.

O diagnóstico de um distúrbio de desenvolvimento, muitas vezes é feito pela avaliação funcional e nem sempre os exames complementares contribuem para a determinação de sua etiologia.
Independente da idade da criança, ao ser avaliada, esta deve ser observada em tantas situações diferentes quanto possíveis: no colo da mãe ou livremente, ainda vestida, quando está sendo alimentada, entre outras.

Além disso, a criança deve ser avaliada nas posturas abaixo, assim como nas mudanças de uma postura para outra:

- SUPINO (decúbito dorsal)

- PRONO (decúbito ventral)

- LATERAL

- SUSPENSÃO VENTRAL

- PUXADO PARA SENTAR

- SENTADO

- DE PÉ

- NAS MUDANÇAS DE POSTURA Avaliação Neuromotora

Existem controvérsias sobre o uso da idade corrigida, em substituição a idade cronológica, na avaliação do desenvolvimento global do prematuro porém um exame sistematizado que considere o desempenho qualitativo, reduzirá as possibilidades de subestimar ou superestimar as potencialidades do prematuro. Outro ponto de discórdia é até que idade deve ser feita a correção; para alguns, seria até um ano; para outros até 1 ano e 6 meses (Miller et al,1984), ou mesmo até 2 anos (Barrera, 1987); a partir de então as influências ambientais e sócio-econômicas assumem um papel progressivamente maior no desenvolvimento da criança. A seguir apresentaremos um roteiro simplificado, mostrando o desenvolvimento motor de uma forma esquemática até o 4o trimestre, onde serão considerados os itens abaixo:

- Atividade espontânea

- Avaliação do tônus

- Padrão postural

- Reflexos primitivos e reações

- Motricidade fina

- Avaliação de visão e audição *

- Linguagem

Os aspectos sensoriais e de linguagem serão melhor avaliados nos capítulos específicos.

Seguem abaixo, de maneira sucinta, alguns dados relevantes do desenvolvimento até os 2 anos de idade.

Desenvolvimento aos 18 meses

Até este período, a criança encontra-se em fase de aquisição de habilidades, passando a fase de aperfeiçoamento. Nesta idade, observamos as seguintes condutas motoras, motora fina e adaptativa:

= POSTURAS: troca de posturas com facilidade.

= MARCHA: mais estável e com dissociação das cinturas escapular e pélvica, bom equilíbrio, cai raras vezes, abaixa-se e pega um objeto no chão, anda segurando objetos.

= ESCADA: sobe escada com apoio, um degrau de cada vez e pula com os dois pés juntos

= BOLA: atira com as mãos (de pé), algumas se sentam no chão para jogar bola

= Empilha 3 ou 4 cubos sem ajuda

= Faz encaixes de formas simples

= Folheia páginas de livro, 2 ou 3 de cada vez

= Usa o indicador seletivamente

= Segura o lápis com preensão primitiva

= Nomeia partes do corpo

= Participa ativamente no vestir, despir, banho e alimentação

= Inicia controle esfincteriano

Desenvolvimento aos 24 meses

Nesta idade, completa-se o desenvolvimento sensoriomotor. Observam-se as seguintes habilidades:

= MARCHA/EQUILÍBRIO: corre bem e não cai, mantém-se com equilíbrio sobre uma perna, pula com um pé, chuta bola

= ESCADA: sobe com passos alternados, desce com apoio no corrimão (sozinho)

= Constrói torre com 6 cubos (sem ajuda) e alinha na horizontal 2 ou mais

= Faz encaixes com maior facilidade

= Vira as páginas de um livro, uma a uma

= Usa o lápis com preensão adulta, imita rabiscos circulares

= Atividades de Vida Diária com maior destreza: desamarra laços, tenta desabotoar, come sozinha, controle esfincteriano adquirido ou em fase de aquisição.

= LINGUAGEM: abandonou o "jargão" (imitação da conversa), usa frases curtas de 2 ou 3 palavras, expressa- se com eu, mim, você (pode não ser correto), nomeia 3 ou mais figuras e identifica 5 ou mais figuras.

Conclusão

É importante que o pediatra conheça o desenvolvimento normal para que identifique as crianças com desvios. Porém, algumas anormalidades encontradas no exame são muitas vezes transitórias e não podem ser usadas para um prognóstico definitivo; o que reforça a necessidade de avaliação por uma equipe especializada.

Mesmo em crianças com patologias definidas, o prognóstico varia muito em função de fatores familiares, cooperação da criança, recursos financeiros, qualidade do tratamento de reabilitação e o potencial intrínseco de cada criança; justificando sempre a intervenção o mais precoce possível. Ainda que a criança tenha um comprometimento motor severo o déficit intelectual pode não existir primariamente, vindo a se instalar muitas vezes posteriormente devido a falta de vivência corporal, de estímulos sensoriais, de oportunidades de descobrir o meio que o cerca, falta essa que seria evitada com um tratamento adequado iniciado em tempo hábil. Sinais de alerta: Sugestivo de Disfunção Neuromotora

Comportamento estereotipado, pobreza de movimentos ou movimento excessivo e desorganizado.

Irritabilidade ou choro extremos; não sorri aos três meses.

Controle pobre de cabeça depois dos três meses de idade; controle e alinhamento pobres de cabeça; a facenão se encontra no plano vertical quando em prono (dec.ventral).

Persistente elevação da cintura escapular, protração (ombros para frente) ou retração escapular.

Hiperextensão da cabeça e pescoço; no colo ou quando sentado tenta constantemente se jogar para trás.

Usa somente um lado do corpo ou apenas os braços para se arrastar.

Hipotonia: dificuldade de se manter nas posturas, de acordo com sua faixa etária; não se senta sem apoio aos 8 meses; com "postura de sapo" dos membros inferiores.

Hipertonia: Pernas ou braços rígidos pelo aumento do tonus; pode ser observada pela dificuldade de repousar o corpo sobre uma superfície de suporte ou pela pobreza / dificuldade de realizar movimentos ativos ou passivos.

Extensão incompleta do quadril, a pélvis se mostra persistentemente deslocada anteriormente ou posteriormente.

Tonus de eixo diminuído (cabeça e tronco) combinado a um tonus distal aumentado: mãos persistentemente fechadas em pronação e rotação interna dos braços.

Padrão extensor pronunciado das pernas; com adução e dedos do pé em garra.

Dificuldades de alimentação devido a sucção e deglutição deficientes, projeção de língua, reflexo de vômito exacerbado.

Referências Bibliográficas

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10- SCHERZER,A.L.: " Early diagnosis and therapy in cerebral palsy : a primer on infant developmental problems". New york : Marcel Dekker, Inc. 1990.

Autor: Alice Y. S. Hassano
Márcia C. Belloti de Oliveira
Olga Penalva
Vitoria Steinberg