Tratamento da Ffibro Edema Gelóide (FEG) com drenagem linfática e endermoterapia

Fisioterapia

08/05/2014

A Fibro-edema-gelóide (FEG) pode ser definida como uma patologia multifatorial, que apresenta edema não inflamatório nos tecidos dérmico, subcutâneo e adiposo, os quais podem apresentar-se sob o aspecto acolchoado ou de pele em “casca-de-laranja; é um acometimento comum em cerca de 95% das mulheres e pode evoluir para sinais e sintomas que ultrapassam o comprometimento estético, pois gera alteração crônica do tecido adiposo e conjuntivo, seguida por compressão dos vasos sanguíneos e linfáticos e perda do equilíbrio fisiológico local, podendo advir algia nos locais acometidos, diminuição das atividades funcionais e problemas emocionais. (BORELLI, 1997; BARROS, 2001; HORIBE, 2000; CONTI e PEREIRA, 2003; MEDEIROS, 2003; GUIRRO e GUIRRO, 2002; BORGES, 2006).

Decorrente as alterações mencionadas, incluindo principalmente a estase sangüínea e linfática, a Drenagem Linfática Manual (DLM) é indicada no tratamento e prevenção da FEG por seu importante papel na evacuação de líquido intersticial composto por macromoléculas que alteram o pH e estimulam o surgimento do edema subcutâneo e por aumentar o volume de linfa admitido pelos capilares, bem como o volume de seu transporte através desses vasos, além de influenciar à nutrição celular e à desintoxicação tecidual (PORFÍRIO, 1998; DI PIETRO, 2002 apud ZUCCO, 2002;BORGES, 2006).

E como na FEG há alteração do tecido conjuntivo, favorecendo a esclerose de suas fibras, há também indicação da Endermoterapia, que é uma técnica baseada no mecanismo de vácuo-rolamento: as ventosas de polipropileno são providas de rolos que promovem simultaneamente sucção, mobilização dos tecidos e massageamento profundo na pele e em tecido subcutâneo, além de estimular o aumento da circulação sanguínea superficial e auxiliar a maleabilidade dos tecidos, inclusive nas fases mais avançadas da FEG (GUIRRO, 2002; OLIVEIRA FILHO, 1996; BORGES, 2006).

Esse trabalho se propôs a levantar referências com o objetivo de registrar a contribuição das técnicas Drenagem Linfática Manual e Endermoterapia na redução ou não da FEG grau II e III, tanto no aspecto clínico, quanto histológico do público feminino; no entanto, por ser de caráter técnico-científico do tipo revisão de literatura, a metodologia utilizada sofreu variações no número de pacientes tratados, no tempo de sessão, no posicionamento do paciente, na freqüência do tratamento, na pressão manual da DLM e na pressão do aparelho de endermoterapia, conforme constam especificamente nesse trabalho.

MATERIAL E MÉTODO

Este estudo trata-se de uma revisão de literatura. Na pesquisa bibliográfica e documental foram usados artigos indexados nacionais e internacionais, consulta de dados de bases eletrônicas Bireme, Scielo, Medline, Lilacs além de livros e periódicos, sendo esta pesquisa realizada no período de junho de 2007 a agosto de 2008.

As palavras-chave utilizadas foram: sistema linfático, drenagem e edema e seus correlatos na língua inglesa são lymphatic system, drainage and edema.

Os critérios de inclusão foram artigos publicados entre1995 a2008, sendo nas línguas portuguesa e inglesa e com temas referentes à DLM para diminuição da FEG, lipólise e insuficiência veno-linfática relacionada à FEG, bem como endermologia ou endermoterapia para redução da FEG, lipodistrofia e/ou lipólise. Foram selecionados 02 trabalhos de conclusão de curso, 10 livros e 33 artigos, porém 07 destes foram excluídos por não se aplicarem às buscas referenciais de tratamento a que se propõe esse trabalho. Os artigos relataram tratamento da FEG e da lipólise em público feminino, adulto, com faixa etária entre 18 e 61 anos, quais os efeitos fisiológicos advindos de ambas as técnicas, indicação e contra-indicação das mesmas e também apresentam terapêutica tópico-medicamentosa sendo comparada ao procedimento de endermologia em mulheres, bem como pesquisas feitas em animais, totalizando 26 artigos para a discussão.

DISCUSSÃO

Segundo os autores Giardini (2002), Porfírio (1998) e Di Pietro, (apud ZUCCO, 2002), a drenagem linfática manual (DLM) é uma técnica de massagem terapêutica capaz de auxiliar na reabsorção de líquido intersticial, nutrição celular, oxigenação e/ou desintoxicação tecidual e aumento de líquidos excretados pelo organismo.

Nalilbolff & Tachiki (apud STARKEY, 2001) citaram que a DLM realizada de forma apropriada pode aumentar o fluxo venoso e linfático, reduzindo significativamente o edema.

Foldi et al. (apud BASSO, 2003) mencionaram que a DLM gera aumento na absorção, transporte e deslocamento da linfa.

Em um trabalho feito por Madruga (apud BASSO, 2003) os exames microscópicos e de linfocintilografia revelaram que a DLM estimulou eficientemente a circulação linfática.

Guirro e Guirro (2002) e Ladd et al. (apud ZUCCO, 2000) realizaram um estudo que comparou a influência da drenagem, do exercício passivo e da estimulação elétrica muscular sobre o fluxo linfático e constataram que a drenagem foi a mais eficaz.

Giardini (2002) menciona que a DLM é uma espécie de massagem manual que promove um efeito de bombeamento superior ao promovido por aparelhos.

Em um estudo de controle da DLM realizada por 3 meses, Lucassem et al. (apud MEDEIROS, 2003) revelaram, através de imagens tridimensionais de ultra-som de 20 MHz, melhora significativa e progressiva da FEG durante o tratamento.

Quanto à cadência da drenagem, Cassar (2001) recomenda que seja empreendido um ritmo lento e intermitente. Godoy (apud BASSO, 2003) relata a aplicação de uma nova técnica de DLM na qual utilizou um anel de borracha flexível com pressão contínua não mencionada, porém suave sobre o tecido cutâneo por 30 dias, 60 minutos diários, 5 vezes por semana e constatou em análise comparativa, redução do quadro patológico.

Smith (apud CASSAR, 2001) relata que a linfa percorre cerca de1 cmem cada contração, podendo atingir, segundo Overholser e Moody (apud CASSAR, 2001) 10 cmpor minuto; no entanto Barros (2001) menciona que pode chegar a2,5 cmpor segundo. Medeiros (2003) e Barros (2001) não fazem alusão a deslocamento da linfa, mas afirmam que a DLM deve ocorrer no sentido da drenagem fisiológica e que as manobras devem ser suaves, lentas, rítmicas e repetitivas. Giardini (2002) menciona que, ao se praticar uma DLM suave, pode-se obter efeito de relaxamento por estimular o sistema parassimpático e ainda obter um efeito sedativo sobre a região álgica, pois os receptores sensitivos táteis têm fibras mielinizadas e relativamente grandes, podendo gerar uma velocidade de condução de estímulos bem mais rápida que a dos receptores da dor ou nociceptores.

Quanto à força exercida Cassar (2001) afirma que não deve haver pressão, sendo o peso da mão suficiente para deslocar a linfa através dos coletores linfáticos. Em contrapartida a pressão de drenagem calculada por Kunke (apud GIARDINI, 2002) é de 33 mmHg, porém os autores Guirro e Guirro (2002), Barros (2001) e Cooper (2001) afirmam ser indicada uma pressão manual entre 30-40 mmHg à drenagem. Já Vogelfang (apud GUIRRO e GUIRRO, 2002) assegura que a pressão no linfângion pode ser de poucos milímetros até 100 mmHg nos membros inferiores.

Em relação ao posicionamento do paciente, Barros (2001) e Leduc (2000) sugerem que na DLM dos membros inferiores o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, com o membro elevado de 30-50° para facilitar o retorno venoso e linfático. Stevens e Lowe (2001), Ladd et al. (apud ZUCCO, 2000) concordam que se obtêm resultados melhores se, no decorrer da DLM, houver e elevação do membro a fim de usufruir o auxílio fornecido pela gravidade. Os estudos de Drinker e Yoffey (apud GUIRRO e GUIRRO, 2002) também evidenciaram a necessidade de elevação do membro. Já Abranson (apud GUIRRO e GUIRRO 2002) alertou para o fato de que a ausência de elevação poderia resultar em estase venosa e linfática com drenagem reduzida.

Segundo Nascimento (apud BASSO, 2003) o tempo de sessão de DLM deve ser de 40 minutos; Camargo & Marx (2000) estabelecem um tempo que varia entre 35-45, Borelli (1997), Berthier, Fabbri e Le Coz (1995) também estabelecem 45 minutos, mas Barros (2001) orienta que a DLM deve ser de 50 minutos.

A freqüência de DLM sugerida por Barros (2001) é de3 a 5 vezes por semana; Basso (2003) recomenda de2 a 3 vezes por semana; Berthier, Fabbri e Le Coz (1995) concordam com a freqüência sugerida por Basso, desde que se mantenha a drenagem por três meses em caso de insuficiência veno-linfática. Por outro lado Borelli (1997) indica a drenagem linfática apenas semanalmente e sugere que haja alternância entre drenagem linfática manual e drenagem por aparelhos.

Em relação à endermoterapia, Borges (2006) caracteriza-a com sendo uma técnica de pressão negativa que utiliza equipamento eletrônico a vácuo aplicado manualmente com o auxílio de ventosas leves e de diferentes tamanhos; a sucção pode se feita no modo contínuo ou pulsado e a pressão pode ser ajustada de0 a 700 mmHg, não necessitando do uso de malhas ou veículos deslizantes. Já na endermologia a ventosa é bem grande e possui rolos eletrônicos, sendo indicado o seu uso somente com malhas, entretanto os efeitos advindos de ambas são similares.

Segundo Benelli et al. (1999) a endermoterapia é uma técnica terapêutica não-invasiva que irá mobilizar os tecidos, através de massagens rítmicas de rolamento e sucção e está, inclusive, auxiliando em procedimentos cirúrgicos de lipoaspiração, lipoescultura e dermolipectomia.

Oliveira Filho (1996) e Guirro e Guirro (2002) acrescentam que o procedimento ou “Palper Roler” promove, simultaneamente, um massageamento mecânico profundo na pele e tecido subcutâneo e, segundo os autores Bernadin, Karagozian & Guasti (apud BORGES, 2006) esse massageamento proporciona efeitos fisiológicos semelhantes ao da massagem manual.

Andrade (2005), Bolla e Klein (2000) com base nos escritos de Bier; Minuzzi (1999) e Petit (1997) citam que a endermologia proprociona uma massagem profunda associada ao vácuo, em tecido cutâneo, subcutâneo, adiposo e muscular, incrementando a circulação venosa e linfática. Mcdaniel (apud BOLLA e KLEIN, 2000) complementa a informação ao citar que as manobras irão reestruturar o tecido conjuntivo, melhorar a oxigenação e facilitar a nutrição dos tecidos.

De acordo com Borges (2006) a forma de aplicação, depende do objetivo terapêutico: traços longitudinais têm efeitos predominantemente circulatórios, os transversais são descontraturantes e os circulares diminuem a fibrose e descongestionam os tecidos profundos.

Já Karagozian (apud Borges, 2006) indica a endermoterapia na forma de depressodrenagem linfática e inicia a manobra com uma depressomassagem pulsada ou de abertura, utilizando-se uma pressão de 600-700 mmHg sobre os linfonodos, seguida por uma depressomassagem contínua de 30-60 mmHg no trajeto linfático e ainda uma manobra de fechamento dos linfonodos, usando a mesma pressão de abertura.

Segundo Leduc (2000) a massagem por vácuo-rolamento, facilita a reabsorção de líquido intersticial pela circulação sanguínea, se realizada de forma suave.

Para Tacani (apud BORGES, 2006) a depressomassagem ou massagem de drenagem linfática estimula o peristaltismo linfático, previne a formação de fibrose, gera analgesia local, melhora a resposta imunitária e aumenta a reabsorção do edema, se as manobras forem rítmicas, suaves e lentas.

Inicialmente desenvolvida para auxiliar no tratamento de lesões e cicatrizes de queimaduras, a técnica também é indicada na redução do edema, da FEG, no pré e pós-operatório de cirurgias plásticas estéticas e reparadoras e na redefinição do contorno corporal, de acordo com Benelli et al. (1999), André (apud BORGES, 2006), Chang et al. (1998), Ersek et al. (1997) e Fodor (1997). Borges (2006) acrescenta à lista de indicações, o tratamento de rugas, acne e/ou seqüelas e estrias.

As contra-indicações, segundo Karagozian (apud BORGES, 2006) restringem-se a tumores cutâneos, grandes dermatoses, fragilidade capilar, doenças infecciosas evolutivas e reumatismos inflamatórios.

Kinney (1997), Guirro e Guirro (2002), Oliveira Filho (1996) e Silva (2002) concordam que o procedimento melhora a eliminação de resíduos metabólicos locais e a drenagem linfática fisiológica (devido à hipervascularização associada ao desfibrosamento do tecido conjuntivo), a maleabilidade dos tecidos (pelo estímulo gerado aos fibroblastos), promove um melhor funcionamento sistêmico, podendo inclusive levar a um relaxamento muscular (pela diminuição das tensões e por estimular as trocas metabólicas) e a melhora no aspecto característico da FEG, independente do grau. Lopes (2008) acrescenta que a técnica tem inclusive ação lipolítica advinda da ação mecânica do aparelho sobre os tecidos.

Benelli et al. (1999) relata que o tratamento com dermotonia torna-se mais efetivo, com resultados padronizados e redução no tempo de cada sessão.

Ersek et al. (1997) tratou 19 pacientes com endermologia e fez mensuração de diâmetro e de massa corporal ao completar 7 sessões (todas reduziram a massa em612 gramas) e também após 14 sessões (6 pacientes finalistas obtiveram perda de circunferência corporal média de2.84 cme perda de massa de321 gramas). Concluíram que o procedimento é levemente efetivo para lipólise, redefinição de contorno corporal e pode resultar em diminuição da FEG, provavelmente pelo fato de a massagem mecânica, peculiar da endermoterapia, exercer uma tração vertical aos tecidos conectivos. Adock (2001) aplicou o aparelho em suínos e constatou aumento nas fibras de colágeno e melhora na lipodistrofia. Chang et al. (1998) concordam que os adipócitos são distorcidos e reorganizados com o uso da endermoterapia e por isso ocorre uma melhora estética do contorno corporal, no entanto, segundo Butterwick e Goldman (apud BOLLA e KLEIN, 2000) a endermologia não interfere em lipólise de gordura localizada nem sistêmica.

Medeiros (2003) indica a endermoterapia às doenças do sistema venoso e linfático e a sobrepõem a outras técnicas em relação à capacidade de estiramento tecidual, o qual facilitará à realização de massagem e/ou DLM.

Por outro lado Guirro e Guirro (2002) mencionam que não há dados comprobatórios de sua eficácia em relação à circulação linfática, pois a endermoterapia promove uma pressão tecidual negativa e a facilitação da drenagem fisiológica se dá pelo aumento da pressão positiva no tecido, gerado, por exemplo, pela drenagem linfática manual.

Já Fernandes et al. (apud GUIRRO e GUIRRO, 2002) referem que a depressão tecidual gerada pela aspiração parece agir no sentido da filtração e não da reabsorção de líquidos e que, portanto, não provou ser nem eficaz nem inócua.

Lopes (2008) afirma que a técnica permite a redução da FEG e uma melhor condição da pele, todavia Medeiros (2003) elege a endermoterapia como sendo a principal modalidade fisioterápica para a FEG na atualidade. Estes autores também afirmam que dentre as possibilidades propiciadas pela associação dos efeitos aspiração/compressão/rotação da endermoterapia, há também a ativação do fibroblasto que, por intermédio dos sistemas neurofisiológicos da matriz intersticial, favorecerá a reestruturação do tecido conjuntivo e a lipólise superficial, desde que a aspiração não seja muito forte de forma a provocar ruptura de capilares e/ou septos ou formar tecido fibroso subcutâneo. Já Guirro e Guirro (2002) ampliam essa informação ao dizer que, se as manobras não forem executadas no sentido das fibras musculares e linhas de tensão da pele, poderão provocar flacidez dos tecidos.

Segundo Ersek et al. (1997) a técnica libera uma pressão positiva através de um cilindro que promove o rolamento sobre a pele e uma pressão negativa simultânea promovida pela sucção. A pressão positiva aplicada é capaz de provocar a mobilização do tecido adiposo subcutâneo e ruptura de células adiposas, enquanto que a negativa auxilia a drenagem do excesso de líquido intersticial; a endermoterapia é um procedimento seguro desde que haja indicação e pressão adequada a cada paciente.

Benelli et al. (1999) analisaram a repercussão humoral do tratamento com 40 minutos de endermoterapia em abdome e coxa e sua interação com os níveis de estrogênio em 10 mulheres obesas, com idade entre24 a55 anos e constataram através de exame de sangue, aumento nos níveis de estradiol 1 hora após a sessão. Os mesmos autores acrescentaram que a ascendência hormonal, um dos efeitos positivos advindos do tratamento com endermoterapia, auxilia no retorno da menstruação em amenorréicas, regulariza o ciclo em mulheres dismenorréicas, exerce efeitos benéficos na pele e tecido conectivo subcutâneo, semelhante ao observado em pacientes submetidas à terapia de reposição hormonal.

Messina e col. (1997) ressaltaram que o hormônio reverte em diferentes graus a lipodistrofia e a atrofia muscular, contribui para o espessamento e a vascularização da pele, pode aumentar o conteúdo de água no fluído intercelular da derme, além de gerar alterações positivas em mucosas, sistema ósseo e cardiovascular.

Dubois et al. (1995) apontaram a endermoterapia como uma técnica revolucionária para o tratamento da FEG destacando, dentre os principais efeitos, a drenagem do excesso de líquido intersticial, a melhoria da microcirculação sangüínea e linfática, a reestruturação tecidual e a reoxigenação da pele e tecido subcutâneo.

Chang et al. (1998) verificaram a efetividade do tratamento com endermoterapia em 85 pacientes com idade entre21 a61 anos, visando a mobilização de gordura localizada e remodelamento do contorno corporal; as pacientes foram divididas em dois grupos: grupo I - 46 pacientes receberam 45 minutos de endermoterapia de1 a2 vezes por semana, por 7 semanas; grupo II – 39 pacientes receberam 45 minutos de endermoterapia por 14 semanas e a intensidade utilizada foi o limiar de sensibilidade individual. Os autores concluíram que a técnica é efetiva em ambos os grupos, mas enfatizaram a importância da reeducação dos hábitos de vida, como medidas que devem ser associadas ao tratamento, estabelecendo uma correlação positiva entre endermoterapia, dieta hipocalórica e pobre em gordura, aumento na ingesta de água e prática regular de atividade física, com perda de peso e medidas. Este estudo também verificou a satisfação subjetiva das pacientes quanto à melhora do aspecto da FEG nas áreas tratadas e obteve resultados satisfatórios.

Collis et al. (1999) realizaram um estudo prospectivo, randomizado e controlado em 52 pacientes divididasem grupo I, II e III (com 17, 17 e 18 mulheres respectivamente). Os 3 grupos foram tratados 2 vezes por semana por 12 semanas com o objetivo foi o de comparar a eficiência de dois tratamentos na FEG (aplicação de creme à base de aminofilina associado ou não a endermoterapia). O grupo I recebeu aminofilina na coxa e nádega de um lado e placebo do outro; o II foi submetido a 10 minutos de endermoterapia em coxa e nádega unilateral, e o grupo III recebeu endermoterapia em coxa e nádega bilateral somada a aplicação de aminofilina de um lado e placebo do outro. A conclusão foi que em nenhum dos grupos a FEG desapareceu totalmente e, de acordo com a opinião das pacientes, houve uma “discreta melhora na aparência”, equivalente a 10% nas pacientes do grupo I tratadas com aminofilina; enquanto que o resultado com a endermoterapia, nos grupos II e III, mostrou-se efetiva em 30% das pacientes; no entanto os autores enfatizaram que esse saldo estava provavelmente relacionado ao conjunto de normas adotadas e a mudança no estilo de vida, incluindo modificações dietéticas, prática de exercícios físicos e aumento no consumo de água em detrimento dos procedimentos terapêuticos efetuados.

Hidalgo (2002) em seu artigo Dermatological Complications of Obesity cita a opinião emitida por Collis et al. (1999) de que ambos os procedimentos (aminofilina e endermoterapia) parecem não ser efetivos para o tratamento da FEG, mas sim a reeducação nos hábitos de vida.

Burkhardt (1999) tratou uma paciente com endermologia, 1 vez por semana, unilateral, total de 20 sessões e após 5 meses constatou não ter havido lipólise, no entanto a correlação entre hábitos saudáveis e a eficiência do tratamento com endermoterapia também foi apontada pelo autor.

Figueiredo e col. (2000) analisaram os efeitos do tratamento da FEG em 10 mulheres de25 a54 anos com endermoterapia (variação de potência de IV a 10 V) em região glútea; as pacientes foram orientadas e tiveram a opção de mudar ou não os hábitos de vida, após, foi registrada a cirtometria antes e após as 20 sessões de30 a35 minutos cada e foi constatado redução de medidas corporais que variaram entre 1,3 -6,6 cm(região de epigástrio e coxa média direita, respectivamente ou p= 0,0018, teste de Student) melhoria na circulação e metabolismo local. Através da aplicação de um questionário qualitativo, os autores observaram que 60% das pacientes relataram estar totalmente satisfeitas com o resultado obtido, indicando melhoria da aparência da FEG após o tratamento.

Halama (2004) tratou uma paciente de 25 anos que apresentava FEG grau II e III com DLM e dermotonia em 08 semanas, três vezes por semana, quarenta e cinco minutos cada sessão de DLM com elevação do membro a 45 graus, mais 40 minutos de endermoterapia com pressão aproximada de 200 mmHg e a conclusão do estudo indicou melhora na aparência da pele, com regressão do grau de FEG.

Rosenbaum (1998) submeteu 7 pacientes (5 mulheres e 2 homens, sendo que 4 destes apresentou FEG) a uma ultrassonografia e biópsia na coxa, a fim de verificar a espessura e alterações do tecido subcutâneo e os exames mostraram extrusão do tecido adiposo na derme reticular das áreas afetadas com FEG, indicando que há uma correlação entre FEG e lipodistrofia.

Bolla e Klein (2000) aplicaram endermologia em 7 pacientes, 15 sessões de 45 minutos cada e a sucção iniciou em 2 até atingir vácuo 6 (o aparelho varia de 0-10, sendo2,2 polegadasde Hg para cada número de variação do vácuo); a perimetria final não apresentou variação significativa, contrapondo-se à idéia do artigo “Liponic Sculpturing Cellulite Treatment”, 1999, o qual menciona que a endermologia provoca grande drenagem linfática, logo deveria provocar a redução das medidas corporais; a ecografia revelou alteração tecidual ao final das sessões e visualmente se percebeu redução de grau II para grau I em 3 pacientes, porém as 4 de grau III conservaram esse grau, mas relataram melhora na textura da pele, concordando com a pesquisa de Butterwick et al. (apud BOLLA e KLEIN, 2000). Essas autoras perceberam também maior excreção urinária após as aplicações de endermologia, concordando com os achados de Adcock et al. (1998) quando realizou a técnica em grupo de porcos.

CONCLUSÃO

A FEG é uma queixa freqüente nos consultórios e de poucas opções terapêuticas comprovadamente eficazes, por isso essa pesquisa de caráter técnico-científico do tipo revisão de literatura buscou verificar quais embasamentos poderiam ser encontrados para o tratamento da FEG com DLM e Endermoterapia ou Endermologia. Os resultados encontrados evidenciam que, embora haja contradições entre os autores, ambas as técnicas podem ser coadjuvantes para o tratamento da FEG, porém os benefícios serão ainda maiores quando usadas de forma complementar e simultaneamente forem incorporadas mudanças no estilo de vida, já que a FEG é o resultado de um comprometimento geral do organismo e seu tratamento requer medidas mais abrangentes. Pôde ser observado ainda que a literatura científica é escassa nesse assunto; há necessidade de serem realizadas pesquisas mais acuradas que possam aferir, mediante estudos comparativos em grande amostra de pacientes, a eficiência das técnicas utilizadas. Dessa forma os profissionais da saúde terão embasamentos sólidos em seus protocolos terapêuticos e poderão adotar medidas preventivas eficazes no trato com a saúde-estética e o bem-estar geral.

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