BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO PROTÉTICA DE AMPUTAÇÕESDO MEMBRO INFE

Fisioterapia

18/02/2015

BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO PROTÉTICA DE AMPUTAÇÕES DO MEMBRO INFERIOR

UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

1. Introdução 1.1 AMPUTAÇÃO A definição de amputação mais aceita por profissionais é a de que “amputação se trata da retirada total ou parcial de um membro pelo ato cirúrgico, traumatismo ou doenças. Consequentemente deve-se considerar a amputação não como o fim de uma etapa, mas sim o principio de uma nova faze que, se de um lado mutilou a imagem corporal, de outro lado, eliminou o perigo de perder a vida” (1). A amputação é um procedimento cirúrgico que se designa da retirada de um órgão ou parte dele, na maioria das vezes temida pelo paciente e até mesmo pelos médicos que são obrigados a amputar por força das circunstancias, ela é considerada como termino de um processo mórbido, nunca desejado e sempre que possível evitado (2) (3). Estima-se que no Brasil a incidência de amputações seja de 13,9 por 100.000 habitantes\ano sendo a idade média de brasileiros amputados é de 63,3 anos. A maior incidência predomina no sexo masculino (60%) (3) (4) 1.2 CAUSAS De acordo com BOCCOLINI (2000), existem três tipos de amputações que podem ser consideradas: as congênitas incluindo-se as malformações congênitas realizadas nos primeiros anos de vida, aquelas causadas por traumas violentos e as decorrentes de moléstias circulatórias como, por exemplo, doença vascular periférica, doença infecciosas e tumorais. 1.3 COMPLICAÇÕES A amputação de membros pode acarretar diversas complicações no coto de amputação como: edema, ulcerações, dor fantasma, infecções e neuroma doloroso, comprometendo assim a independência funcional, física e social do individuo (5) .

Por se tratar de um processo traumático para o paciente, o processo de amputação na maioria das vezes é acompanhado de sentimentos de incapacidade, derrota e impossibilidade (Boccolini, 2000). Juntamente com estes sentimentos podem surgir síndromes como à sensação fantasma, que se caracteriza como algum tipo de desconforto no membro ausente e estará presente em 95% dos pacientes (5) (6) . A primeira descrição médica realizada sobre a sensação fantasma dolorosa foi feita pelo cirurgião militar francês Ambroise Paré (1510-1590), porém o termo dor fantasma, de uso universal, só foi cunhado em 1871, por Silas Weir Mitchell (7) . 1.4 PÓS - OPERATÓRIO Cuidados no pós – operatório são primordiais para abreviar o processo de recuperação e reabilitação do paciente, por este motivo devem ser adotadas no leito estratégias que evitem prejuízos após a cirurgia (8): Pacientes amputados de membro inferior devem estar deitados sobre colchões duros e firmes, não usando travesseiros sob o coto de coxofemoral ou no cavo poplíteo (sob o joelho), nos cotos de perna. Com este procedimento evita-se o aparecimento de contraturas em flexão, facilitando assim a mais rápida colocação da prótese (Boccolini, 2000). Quando possível, é vantajoso fazer com que paciente fique em decúbito ventral e coloque travesseiro sob o coto coxofemoral, mantendo-o em hiperextensão pelo período de meia hora a uma, várias vezes ao dia (Boccolini, 2000). Deve ser realizada movimentação do coto e do membro restante está deve ser iniciada de 24 a 48 horas após a amputação, tendo como finalidade ativar a circulação geral e impedir o descondicionamento (Boccolini, 2000) (6) . A fisioterapia tem papel determinante na recuperação de pacientes amputados, pois quanto mais precoce o inicio da fisioterapia, maior será o potencial de sucesso do tratamento (7) (8) .

2. Justificativa Pacientes amputados tem à sua frente um grande número de mudanças, além de incertezas quanto suas capacidades físicas por isso quanto mais precoce o início tratamento fisioterapêutico mais ágil será a recuperação funcional de pacientes amputados (7) . A fisioterapia vai intervir tanto no pós-operatório imediato através de orientações sobre o posicionamento correto no leito e a utilização de recursos para prevenção de deformidades anatômicas do coto e mais tardiamente na reabilitação do paciente já protetizado (7) (8) . A fase de reabilitação protética é o período que se consiste no aprendizado da utilização da prótese, sendo que o tratamento fisioterapêutico dará ênfase ao fortalecimento global dos músculos, atividades de vida diária e cuidados com o membro residual, pois o paciente precisa tornar-se independente em termos de mobilidade na cama e no retorno a posição ereta promovendo assim uma melhora na qualidade de vida deste paciente (8) (9) . 3. Objetivo O objetivo deste trabalho é revisar os efeitos de recursos fisioterapêuticos na reabilitação de pacientes amputados de membro inferior em fase protética, visando identificar os benefícios destes recursos na independência das atividades de vida diária, na força muscular, flexibilidade, equilíbrio e conscientização corporal. 4. Materiais e Métodos O trabalho consistiu de uma revisão de literatura do período de 1999 a 2013, através do uso de artigos originais, revisão de literatura e estudos de caso da base de dados Medline, Lilacs, Bireme e livros. Os artigos foram selecionados utilizando como critérios de busca, os descritores: Amputação, Membro inferior, Reabilitação, Fisioterapia e Prótese. Foram selecionados artigos e livros que faziam referência em seus dados sobre amputados e relacionados aos recursos e métodos fisioterapêuticos relevantes na reabilitação de amputados. A obtenção de dados e a construção do trabalho ocorreram entre os períodos de Março de 2012 a Abril de 2013.

5. Resultados Entre os 20 artigos pré-selecionados, foram inclusos 17 para revisão bibliográfica, onde todos mencionavam a fisioterapia e a amputação de membros inferiores. Foram divididos em dois grupos conforme Tabela (1): Tabela 1. Resultado total de artigos utilizados . Grupo (1) Fisioterapia na amputação Grupo (2) Treino com próteses 9 Artigos demonstraram os benefícios de diversos recursos fisioterapêuticos na reabilitação de pacientes amputados de membro inferior, em diferentes fases da reabilitação. 8 Artigos apontaram a utilização de prótese e os benefícios da reabilitação fisioterapêutica em pacientes pré e pós-protetização. 

6. Discussão A reabilitação pós-protética é a última etapa do tratamento físico de um amputado, esta fase será responsável pela independência, sucesso durante a marcha e reintegração social do paciente com a prótese, pois ao saber dominar perfeitamente, suas próteses estes estarão aptos a se deslocarem com maior facilidade, dispensando assim, definitivamente, sua dependência a outras pessoas. O treino dos pacientes amputados do membro inferior com próteses é indispensável, pois envolve aspectos fundamentais como desde o ensino correto dos movimentos, a postura própria para cada fase da marcha até o conforto e segurança para uso da prótese, embora alguns protéticos ao terminarem as próteses e realizarem a última prova, peçam aos pacientes que andem sem que estes saibam absolutamente nada, o que pode ocasionar ferimentos, quedas e consequente medo por este motivo este procedimento é totalmente inadequado e deve ser evitado (2) (4) (16) (17) . De acordo com Chamlian et al. (10), as amputações acarretam declínio funcional que afetam a qualidade de vida de pacientes por este motivo as metas de reabilitação incluem melhora da mobilidade, reintegração do paciente na comunidade e aquisição de marcha funcional com uso de prótese. Para Carvalho (2003) programas fisioterapêuticos têm como principal objetivo o fortalecimento dos músculos de forma global, atividades de vida diária e cuidados com o membro residual. Sendo que é importante desenvolver exercícios de alongamento antecedendo aos exercícios de fortalecimento visto que os alongamentos de cadeia muscular anterior e posterior procuram desenvolver melhor a distensibilidade de suas fibras, diminuindo, consequentemente, a sobrecarga articular. Já os exercícios de fortalecimento muscular realizados de forma global devem ser iniciados com frequência e resistência baixa, aumentando gradativamente a carga à medida que o paciente for desenvolvendo força muscular e, posteriormente, realizar exercícios que estimulem propriocepção, equilíbrio e coordenação, este programa deve ser individualizado, enfatizando os músculos mais ativos na função protética (8). Luciano et al. (11) em uma revisão dá ênfase ao fortalecimento muscular geral o qual se incidirá principalmente na musculatura antigravitacional, sem esquecer das extremidades superiores, que precisarão de um bom desenvolvimento muscular, além do treinamento para se deslocar o qual é preciso incorporar uma gama de competências conhecidas como atividades de vida diária.

Em um estudo de caso realizado por Zancan et al. (11) para avaliar os efeitos da cinesioterapia na resolução de contraturas musculares em amputados de membro inferior, foi estudado um indivíduo do sexo masculino com amputação transfemoral esquerda que apresentava contraturas musculares, nos músculos que envolvem a articulação coxofemoral. Foram realizadas 12 sessões em um período de 30 dias sendo que cada atendimento tinha duração de 50 minutos. Em cada sessão eram aplicadas técnicas de cinesioterapia manual como alongamentos passivos para musculatura flexora e abdutora do quadril esquerdo e exercícios ativo resistidos com caneleiras de 4 quilos, sendo que o treino era composto de 5 séries de 10 repetições para musculatura extensora e adutora do quadril. Os resultados identificaram que a cinesioterapia demostrou ser eficiente no tratamento de contraturas musculares em amputados transfemoral esquerdo. Já em outro estudo, utilizando diversas técnicas fisioterapêuticas em paciente com amputação transtibial unilateral, foi realizado um estudo de caso, de paciente do sexo masculino, com 55 anos de idade o qual durante a anamnese referia dificuldade de locomoção e sintomas parestésicos no coto de amputação de forma intermitente, ao exame não apresentou contraturas no segmento operado. A prova manual de função muscular apresentou grau 4 (escala de Kendall) na flexão, extensão e abdução coxofemoral e grau 3+ para flexão e extensão de joelho, após avaliação foi traçada a conduta fisioterapêutica na qual foram utilizadas técnicas de cinesioterapia manual como exercícios de alongamento analítico para membros superiores e inferiores, fortalecimento de membros inferiores com 3 séries de 10 repetições e resistência aplicada conforme tolerância do paciente e recursos de analgesia como ultra som e tens, é importante ressaltar que no estudo não são descritos quantas sessões de terapia foram realizadas ou a duração das mesmas. Os resultados demonstraram que houve significativa melhora do estado funcional, também, aumento da força muscular o que possibilitou maior independência do paciente e proporcionou ao mesmo inicio da fase de protetização (9) . Para De La Rosa et al. (12) indivíduos amputados devem manter-se bem condicionados, realizando exercícios que possibilitem uma boa função geral do membro com prótese para que não ocorra fadiga quando uma exigência maior lhe for imposta. Acrescentando ainda que a realização de atividade física parece contribuir aumentando as respostas psicológicas e o desempenho durante a marcha.

Para Boccolini (2000) o treinamento inicial com a prótese deve obedecer a um programa com ensino de cada uma das fases da marcha isoladamente e com repetição constante de cada uma delas, para que não haja aquisição de maus hábitos e posturas erradas, posturas estas que dificilmente poderão ser corrigidas mais tarde, acrescentando ainda, que na fase inicial do treinamento todos os movimentos deverão ser feitos na barra paralela, com as duas mãos apoiadas e mais tarde apoiar a mão contralateral até que finalmente realize os exercícios sem apoio, quando conseguir passos simétricos e seguros sem apoio dentro das barras paralelas, deve-se fazer paciente sair e andar fora das barras paralelas, para que se possa dar inicio a próxima etapa do treinamento que será a marcha com uma bengala em T na mão contralateral e, finalmente alguns dias mais tarde, marcha livre sem bengalas. Concordando com Boccolini (2000), Sandoval et al. (13) diz que o treinamento com a prótese consiste inicialmente em treino de descarga de peso, com os pés paralelos promovendo ao paciente integração e aceitação com a prótese, seguido da posição de passo permitindo descarga de peso em diferentes direções e posições, progredindo para o treino do passo visando a locomoção e o controle, terminando com o treino de marcha, que inicialmente deve ser assistido e posteriormente livre, após condicionamento para uma marcha independente. Em estudo de caso realizado por Souza et al. (14) para análise postural comparativa dos períodos de pré e pós-protetização em um paciente com amputação transfemororal, foi avaliado um indivíduo do sexo masculino, 21 anos de idade, com diagnóstico de amputação transfemoral esquerda que ficou aproximadamente 5 meses sem qualquer atendimento fisioterapêutico. Os atendimentos constaram de 23 sessões com aproximadamente 1 hora de duração casa sessão, sendo que neste período paciente foi submetido há uma análise postural nos planos anterior, posterior e perfil onde foram observadas alterações como assimetria de coluna vertebral, desalinhamento de cinturas pélvicas e escapular, ligeira rotação para o lado esquerdo, inclinação de MSD e declínio de MSE, ligeira abdução do MIE, aparentemente escoliose tóraco- lombar de convexidade esquerda, aumento da lordose lombar e deslocamento anterior do tronco em relação ao membro inferior direito após observação destas alterações foi aplicado um protocolo cinesioterapêutico com objetivo de melhora das condições físicas do coto e do membro contra lateral para protetização do membro amputado.

Após o termino do protocolo, foi realizada análise postural do indivíduo protetizado onde ficou nítido o alinhamento das cristas ilíacas, cintura escapular e aumento do equilíbrio e da base de apoio, porém foi possível confirmar o desalinhamento da coluna tóraco-lombar o que segundo o autor se deve ao período de ausência de tratamento fisioterápico, onde paciente adotou posturas viciosas principalmente pela falta de treino para utilização das muletas. Os resultados do estudo demonstraram que o fisioterapeuta deve adotar a análise postural nos períodos pré e pós protetização, pois irá diminuir as dificuldades encontradas e consequentemente propiciar ao paciente uma melhor qualidade de vida. Já em outro estudo para avaliar o efeito do programa de exercícios baseados no método isostretching no equilíbrio de indivíduos amputados, foi avaliado um indivíduo do sexo masculino, 67 anos de idade, com amputação transfemoral no membro inferior esquerdo, fazendo uso de prótese há sete meses esporadicamente, o mesmo foi submetido à Avaliação do Equilíbrio pela Escala de Berg Versão Brasileira (20), onde o individuo foi classificado com um score total de 17 o que o caracteriza, como dependente de cadeira de rodas. Após as oito sessões, onde foram aplicados os exercícios baseados no método fisioterapêutico isostretching que reúne simultaneamente exercícios de alongamento, fortalecimento e respiração com objetivo de prevenir e tratar disfunções osteomusculares. Ao final das oito sessões, indivíduo foi submetido a uma reavaliação e novamente classificado de acordo com a escala de Berg, onde segundo o autor foi possível observar um aumento dos scores das habilidades avaliadas pela escala de Berg, exceto na posição sentado sem apoio ao apanhar objeto no chão e virando-se para olhar para trás onde o mesmo manteve os scores, pontuando pós-aplicação dos exercícios um score total de 27 o que o classifica como dependente de auxílio para deambulação. Os resultados demonstraram melhora no desempenho funcional e motor e, consequentemente no equilíbrio do participante, o que também pode estar relacionado com a melhora da percepção corporal, já que a amputação causa uma alteração brusca da imagem corporal (15) . Chamlian et al.(10) destaca que as próteses são aplicadas com o objetivo de compensar a perda funcional e permitir uma função adequada da marcha com baixo gasto energético, porém Dornelas et al. (18), ressalta que a independência não se baseia somente na relação à aquisição da prótese e no treinamento ambulatorial, mas principalmente na capacidade funcional por este motivo sugere que o processo de reabilitação seja voltado para funcionalidade destes indivíduos.

Para Schweitzer et al. (19) e Fraga et al. (20) a fisioterapia desempenha papel fundamental na reeducação funcional do paciente amputado, acompanhado o paciente em todos os estágios de reabilitação, supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós-operatório na educação de mobilidade pré e pós-protética e, nos cuidados de manutenção das funções músculo-esqueléticas. 7. Conclusão A amputação é uma condição traumática que na maioria das vezes provoca uma grande alteração do potencial funcional, dificuldades na adaptação acarretando uma condição incapacitante o que muitas vezes causa alterações sociais, familiares e até mesmo psicológicas por este motivo é necessário que durante o período de reabilitação o indivíduo seja acompanhado por uma equipe multidisciplinar, para que o mesmo não seja visto somente pela ausência de um membro e sim como um todo. Por este motivo e pelo número crescente de amputados fica evidente a importância de reabilita-los, desta forma o fisioterapeuta deve ter um papel fundamental na equipe, acompanhando o paciente em todas as fases de sua reabilitação, tendo como objetivo a manutenção da amplitude de movimento, aumento da força muscular, equilíbrio e adaptações da marcha com a prótese, envolvendo condutas de prevenção e reabilitação. Segundo estudos a fisioterapia tem papel fundamental na última fase da reabilitação física do paciente amputado de membro inferior, pois esta irá se caracterizar pelo ensinamento da marcha com a prótese, desta fase vai depender o andar certo e seguro ao fim do treinamento, capacitando o indivíduo a se tornar mais independente e de certa forma mais seguro. Porém, devido há carência de estudos sobre a fisioterapia em pacientes protetizados, sugiro que novas pesquisas com um número maior de amostras e ênfase em pesquisas na área seja realizada.

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