Mobilização precoce em unidade de terapia intensiva (UTI)

Fisioterapia

19/06/2015

Os pacientes internados na UTI geralmente ficam em repouso no leito por um período prolongado, o que gera efeitos deletérios em diversos sistemas, tais como o musculoesquelético, cardiopulmonar, endócrino e metabólico. Com relação ao primeiro, os músculos são ativados com menos frequência, por pequenos períodos de tempo e com cargas inferiores de trabalho, se comparado com atividades da vida diária (AVD), podendo levar à fraqueza muscular adquirida na UTI.


A fraqueza adquirida na UTI significa uma fraqueza bilateral e simétrica dos membros. Sua apresentação clínica mais comum é a tetraparesia flácida com hiporreflexia ou arreflexia. Está associada à fraqueza muscular respiratória, dificultando o desmame da ventilação mecânica invasiva (VMI) e aumentando o tempo de internação hospitalar.


A mobilização precoce tem-se destacado atualmente como benéfica para prevenir os fatores adversos oriundos do imobilismo. Pode ser entendida como a aplicação intensa e precoce de cinesioterapia nos pacientes críticos e internados em UTI, podendo ser dirigida também aos pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva.


Em 2008, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva recomenda o início precoce da mobilização em pacientes criticamente enfermos.


Estudos têm demonstrado que a mobilização precoce é viável, segura, não aumenta os custos, e, ademais, diminui o tempo de internação na UTI.


Alguns benefícios principais da mobilização precoce verificados até o presente:

• Diminuição do tempo de VMI;
• Redução do tempo de internação na UTI e no hospital;
• Aumento da força muscular;
• Manutenção/ melhora da funcionalidade prévia do indivíduo;
• Redução das infecções;
• Diminuição do delírio;
• Melhora da qualidade de vida.


Seguem alguns critérios de exclusão ou interrupção da mobilização precoce:

• Pressão arterial média: < 65 ou > 120mmHg;
• Frequência cardíaca: < 50 ou > 140 bpm;
• Necessidade de medicamento vasoativo;
• FiO2 > 60% com PaO2 < 70 mmHg;
• Peep > 8-10 cmH2O;
• SpO2 < 85%;
• Frequência respiratória > 35 irpm;
• Temperatura > 38-39º C;
• Paciente com piora clínica aguda;
• Paciente sonolento, não colaborativo; apresentando palidez ou sudorese fria;
• Hemoglobina < 7g/dL;
• Plaquetas < 25.000 – 50.000 unid/mm3;
• Hipoglicemia;
• Quadro hemorrágico agudo e/ou não identificado.

Existem diversos protocolos de mobilização precoce, e alguns dos recursos citados são:

1. Prancha ortostática;

2. Cicloergômetro (passivo ou ativo);

3. Exercícios ativos e/ou assistidos para membros superiores e inferiores (MMSS e MMII);

4. Eletroestimulação neuromuscular;

5. Sedestação à beira do leito;

6. Sedestação na poltrona;

7. Treino de equilíbrio;

8. Mobilidade no leito;

9. Deambulação livre ou com apoio de órteses, como muletas ou andador.


Todavia, antes de iniciar a atividade, se faz necessário uma avaliação funcional. Diversas escalas podem ser utilizadas, como a medida de independência funcional (MIF), escala de estado funcional e teste da função física em terapia intensiva (PFIT).


A escala mais utilizada para avaliar a força muscular em terapia intensiva até o momento é a Medical Research Council Scale (MRC), que consiste em avaliar a força dos grupos musculares referente aos seguintes movimentos:

a) Abdução do braço;
b) Flexão do cotovelo;
c) Extensão de punho;
d) Flexão de quadril;
e) Extensão do joelho;
f) Flexão plantar.


Cada movimento avaliado (bilateralmente) recebe uma pontuação, como segue:

• Ausência de movimento: 0;
• Traço de movimento visível: 1;
• Movimento presente sem vencer a gravidade: 2;
• Movimento presente que vence a força da gravidade: 3;
• Movimento presente que vence resistência leve: 4;
• Movimento presente que vence resistência normal: 5.
Após a mensuração da força em cada segmento, devem-se somar os valores para verificar a pontuação total do paciente naquele momento (varia de 0-60).Via de regra, pacientes que apresentam MRC’s >= 48 pontos conseguem realizar ortostatismo (com apoio ou assistência, no mínimo). Quanto maior o resultado da soma dos pontos, melhor é a força muscular do paciente.


Existem na literatura diversos estudos evidenciando que a imobilidade no leito pode causar danos ao paciente e que ele deve ser reabilitado precocemente. De acordo com o protocolo escolhido, a frequência, a intensidade, o tempo das sessões e a quantidade de atendimentos/dia podem variar. Os profissionais devem debater e adaptar o melhor protocolo para o seu serviço. Para esclarecer quais modalidades e suas peculiaridades mais benéficas para o paciente criticamente enfermo, mais estudos são necessários.




Referências

1. Buttignol M, Pires Neto RC. Protocolos de mobilização precoce no paciente crítico. In: Associação de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Dias CM, Martins, JÁ, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 4. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2014. P.97-135. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância).


2. Kisner, C. ; Colby, LA. Exercícios terapêuticos: Fundamentos e técnicas. Barueri, SP: Manole, 2005.


3. Lesh, SG. Ortopedia para o fisioterapeuta. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2005.


4. Silva PE, Romanelli MTC, Martins JA. Recursos terapêuticos para mobilização do paciente crítico. In: Associação de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Dias CM, Martins, JÁ, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 4. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2013. p. 9-41 (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância).


5. Chris Burtin; Beatrix Clerckx; Christophe Robbeets; Patrick Ferdinande; Daniel Langer; Thierry Troosters; Greet Hermans; Marc Decramer; Rik Gosselink. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. Vol. 37, No. 9, 2009.