Tratamento médico cirúrgico do Câncer da Laringe

Fonoaudiologia

18/01/2013

STEFFEN e FEIJÓ (1997) referem que a escolha quanto ao método de tratamento dependerá dos resultados das avaliações, da compreensão e aceitação dos pacientes. O câncer de laringe pode ser tratado através de métodos cirúrgicos ou radioterápicos. Os autores descrevem que as laringectomias parciais podem ser: horizontais: tratamento dos tumores supraglóticos, verticais: tratamento dos tumores de origem glótica.


Os procedimentos cirúrgicos verticais dividem-se em:

Cordectomia: ressecção de uma prega vocal, com margem no pericôndrio interno, através de uma abertura da laringe na linha média da cartilagem tireoide. O espaço deixado pela prega vocal removida passa a ser preenchido por um tecido fibroso produzido através da cicatrização. Este tecido fibroso juntamente com a prega vocal sadia irão formar uma ”neoglote”, permitindo a produção vocal. A voz caracteriza-se por flutuações de altura e intensidade, ruído e soprosidade. Atualmente esta técnica é pouco aplicada por ser indicada para tumores “T1a” localizados no terço médio da prega vocal, para estes utiliza-se a radioterapia.


Laringectomia fronto-lateral: indicada nos casos de neoplasia glótica, onde as pregas vocais estão afetadas pelo tumor em seu terço anterior (T1a, T1b e alguns T2). Realiza-se uma extirpação da parte mediana da cartilagem tireoide através de duas incisões paralelas verticais, a prega vocal lesada, a região da comissura e pequena parte da prega vocal e ventricular contralateral. O local pode ser deixado destapado, até a sua cicatrização. Então, forma-se uma “neocorda” através do tecido fibroso cicatricial, diminuindo a fenda glótica e o aspecto de membrana laríngea anterior. O paciente permanece com traqueostomia provisória pós-operatória, que será retirada antes do décimo dia, voltando a respirar e falar por vias naturais. A voz geralmente é rouca com baixa altura e intensidade, com diminuição de harmônicos.


Laringectomia fronto-lateral aplicada: ressecção cirúrgica das mesmas estruturas mencionadas neste procedimento, mas em maior dimensão, abrangendo a região subglótica anterior, caso o tumor não invada mais do que um centímetro em extensão ou uma das aritenóides. Mantém o anel cricóide. Ë indicada nos casos de T2 com diminuição da mobilidade da aritenóide, T1b com disseminação superficial, aproximando-se da apófise vocal da aritenóide. Sendo o local de recessão mais amplo faz-se necessário uma reparação imediata. O aspecto vocal é razoável e é comum aspiração de alimentos, porém deverá ser evitada através da reconstrução da laringe.


Laringectomia subtotal (laringectomia ¾): são cirurgias que combinam hemilaringectomias com laringectomias supraglóticas. Apresenta o mesmo desconforto da laringectomia total, no que se refere à necessidade de respirar definitivamente através do traqueostoma, porém permite uma fonação de melhor qualidade. A voz é considerada de ótima qualidade.

Nas intervenções cirúrgicas que corresponde as laringectomias horizontais os autores descrevem dois métodos:

Laringectomia parcial horizontal supraglótica: é removida toda à parte supraglótica da laringe; remoção de todo andar supraglótico. Os autores relatam que esta técnica foi criada por Alonso, em 1945 no Uruguai, tendo como base os estudos de Baclèsse publicados em 1938, estes mostravam uma septação em forma de barreira na área glótica, impedindo assim, a propagação dos tumores supraglóticos. Não existe alteração na voz por comprimento de fonte glótica, porém poderá manifestar modificações do trato vocal.


Laringectomia horizontal glótica: indicada para tumores glóticos, nos quais não há envolvimento das aritenóides. As pregas vocais são ressecadas, com uma “fatia” horizontal de cartilagem tireoide, mucosa supraglótica é rebaixada fechando a área cruenta. Esta técnica é pouco utilizada, podem ocorrer complicações como estenose e aspiração. A qualidade da voz é boa.


STEFFEN e FEIJÓ (1997) relatam que atualmente, a hemilaringectomia é utilizada de uma forma mais ampla, englobando uma série de procedimentos verticais sobre a cartilagem tireoide, que vão, desde a “cordectomias ampliadas com tiras de cartilagem tireoide” até a extirpação total da hemilaringe com hemicartilagem tireoide. Também são incluídas por alguns autores as laringectomias fronto – laterais e as frontais anteriores, como hemilaringectomias. Já não se retira totalmente a hemicartilagem tireoide, a não ser que permaneça uma franja vertical da cartilagem vertical que corresponde à porção faríngea (seio periforme).


Também se retira o conteúdo interno: a prega vocal verdadeira, a prega ventricular, o ventrículo de Morgagni e o pericôndrio interno, a aritenóide e eventualmente a prega aritenoepiglótica, além do cone elástico subglótico até uma invasão de no máximo dez milímetros.


Ao relatar outros métodos cirúrgicos além dos já referidos anteriormente, os autores também descrevem as faringolaringectomias parciais e as faringectomias parciais, estes seguem os mesmos princípios das cirurgias conservadoras da laringe. Para um bom resultado funcional em todos esses procedimentos, preserva-se, dentro do possível, pelo menos uma aritenóide e a integridade do anel cricóide.


Segundo o Instituto Nacional do Câncer e Ministério da Saúde (1996), nos tratamentos de câncer de cabeça e pescoço, faz-se necessário uma avaliação de uma equipe multidisciplinar composta por: dentista, cirurgião plástico reconstrutivo, fonoaudiólogo, radioterapêuta, cirurgião e clínico no planejamento do tratamento, fase de reabilitação e avaliação dos resultados das modalidades terapêuticas utilizadas.

Considerações sobre a qualidade de vida dos pacientes ante as modalidades terapêuticas empregadas também são importantes para determinar o melhor tratamento. O impacto de se preservar a voz na qualidade de vida do paciente é muito importante, pois na laringectomia total, trinta por cento dos pacientes, passam a usar a voz esofágica incompreensível e aproximadamente cinquenta por cento deles ficam fechados em suas casas, perdendo seus empregos e evitando o convívio social.

Conforme a localização e estágio do câncer pode ser tratado com radioterapia ou cirurgia. Existem vários procedimentos cirúrgicos disponíveis de acordo com as características do caso e do paciente. Em alguns casos, com a intenção de se preservar a voz, a radioterapia pode ser realizada primeira, deixando a cirurgia como resgate quando a radioterapia não conseguir mais controlar o tumor.


“As laringectomias parciais, quando indicadas oferecem controle oncológico local semelhante à ressecção total da laringe” (Arquivos da Fundação de Otorrinolaringologia).


BEHLAU e PONTES (1995) acreditam que as cirurgias relacionadas com remoção de partes da laringe, como cordectomias ou laringectomias parciais, podem ter ou não a reconstrução do espaço criado através de retalhos de musculatura e/ou pele. Os retalhos de reconstrução servem como apoio para as estruturas remanescentes para criar alguma condição mínima de fonte sonora, e na tentativa de manutenção de uma válvula suficiente para proteger a laringe durante a deglutição. Assim, as estruturas remanescentes deverão se desenvolver, auxiliando na produção de um som básico o menos turbulento possível, além de evitar a aspiração de líquidos ou alimentos.


Para BOONE e McFARLANE (1994), em casos de cânceres pequenos da laringe detectados precocemente, como os cânceres em estágio I e II, podem ser tratados com êxito através da radioterapia e/ou cirurgia menor. Os cânceres da laringe em estágio III, também podem ser tratados com sucesso por radioterapia e/ou cirurgia, removendo somente as estruturas envolvidas.


De acordo com COLTON e CASPER (1996), o grau de severidade do câncer de laringe, avalia-se usando o sistema “TNM” ou suas variáveis (American Joint Comitte for Staging and End Results Reporting, 1983). O “T” refere-se à localização do tumor primário, o “N”, indica o envolvimento de nódulos linfáticos e o “M” significa a propagação da lesão para outras partes do corpo (metástase).