Terapia Fonoaudiológica

Fonoaudiologia

18/01/2013

PINHO (1998) refere que na reabilitação das laringectomias parciais horizontais (supraglóticas), em termos funcionais, a retirada da porção superior da laringe deixa a região remanescente muito exposta no momento da deglutição, dificultando um vedamento correto da via respiratória, para impedir a entrada de bolo alimentar. Então a reabilitação da função alimentar merece atenção especial de maneira que o paciente.


Inicie o acompanhamento fonoaudiológico fazendo uso de traqueostomia e sonda naso-gástrica. O plano de reabilitação deverá abordar a disfagia e a disfonia, além da garantia da qualidade da função respiratória, considerando que o paciente poderá desenvolver problemas pulmonares, como pneumonia pela aspiração.


Na abordagem direta da disfagia, utilizam-se manobras de deglutição e estimulação sensorial oral. Associa-se também a manipulação de consistência e volume do bolo alimentar as manobras posturais, que fazem parte da terapia indireta da disfagia.


As manobras de deglutição supraglótica e de Mendelsohn, com a estimulação térmica (gelada) do reflexo da deglutição (na região dos pilares anteriores), são
destacadas nas modalidades de abordagem direta.


Na abordagem indireta da deglutição, utiliza-se a manipulação da consistência alimentar, iniciando com pastosa (não grudenta) e prestando atenção nos líquidos, reduzir a quantidade e aumentar o intervalo entre um gole e outro. Podem-se utilizar recursos como o canudo, para estimular a ação da língua.


A oclusão do traqueostoma auxilia na tentativa de elevação da laringe e na eliminação de resíduos por um fluxo respiratório firme, base para o mecanismo de tosse.


As estratégias de variação tonal, como melodia e vibração em escalas, estimulam a elevação da laringe no pescoço contribuindo para estimulação da ação de proteção laríngea no momento da deglutição.


Considera-se que se um paciente estiver com dificuldades, à deglutição (aspirando), possivelmente sua qualidade vocal estará prejudicada, devido ao acumulo de secreções e resíduos alimentares na região remanescente da laringe, resultando no comprometimento da função respiratória.


A qualificação vocal após laringectomias supraglóticas vinculada tanto às implicações anatômicas, pela perda de extensão vertical da laringe e ressecções múltiplas no trato vocal, quanto as funcionais, em especial a respiração e a deglutição (em relação à ocorrência de aspiração).


PINHO (1998) cita CAMARGO (1996) ao referir que nas laringectomias parciais verticais o restabelecimento da produção vocal consiste em dois níveis básicos de atividade, as ações esfincterianas (de fechamento) e vibratória. A estimulação da ação esfincteriana na terapia, além da ação direta na produção vocal, também contribui para efetividade da função da deglutição e consequentemente melhoraria a função pulmonar, implicando uma melhor qualidade vocal.

Algumas estratégias terapêuticas incluem manobras ou atividades que estão diretamente relacionadas ao desempenho das funções básicas da laringe, associadas à ação de proteção na deglutição, ao reflexo de tosse e ao mecanismo vulvar para esforços físicos: deglutição incompleta seguida de sonorização, tosse, empuxo, ataques vocais bruscos, emitindo na variante de firme vedamento labial, pressão sobre a cartilagem tireoide, manobras posturais. Essas estratégias deverão ser utilizadas no período inicial de terapia, não ocupando o tempo todo da sessão, caracterizando-se como facilitadoras da emissão.


Ao longo das sessões é importante estimular o uso de ação mais leve, porém contínua, servindo de apoio durante as emissões sonoras. O paciente deverá apoiar em algum lugar enquanto fala: em uma mesa, na alça da bolsa, um braço sobre o outro ou a manutenção de mãos em gancho, entre outras maneiras de apoio.


Desse modo, o estímulo para ação esfinctérica é de menor intensidade e maior duração, sendo muito útil para a fala encadeada, a qual é necessária uma ação esfinctérica contínua, não brusca, para o controle de fluxo aéreo (expiração controlada).


BEHLAU e PONTES (1995) acreditam que nos casos de laringectomias parciais o trabalho fonoaudiológico tem sido chamado de fonoterapia agressiva, já que os exercícios fornecidos utilizam forças de oclusão de trato vocal, hipertonicidade de musculatura paralaríngea e auxílio de movimentação dos membros superiores na tentativa de reduzir o espaço laríngeo criado.


STEFFEN e FEIJÓ (1997) citam FRIED (1988), BEHLAU e GONÇALVES (1994) para descrever a terapia vocal agressiva como um dos procedimentos utilizados nos casos de laringectomias parciais. A terapia utiliza exercícios de empuxo, para que as estruturas remanescentes desenvolvam movimentos que auxiliem o fechamento do espaço laríngeo.


Os autores também descrevem que além do empuxo, técnicas de modulação vocal de frequência, mudanças de postura, de deslocamento de língua, entre outros, devem ser empregados.


As técnicas de ação direta envolvem os músculos do próprio aparelho fonador ou estreitamente relacionado a esse sistema, já na ação indireta envolvem movimentos de todo o corpo, havendo reflexo direto ou indireto na emissão vocal. Os sons de apoio podem ser associados com as abordagens de mudanças de postura, aumentando assim sua eficácia.


Nas técnicas de ação direta no aparelho fonador, podemos destacar: deslocamento lingual, mudança de posição de cabeça.


Através das técnicas terapêuticas descritas acima entre outras, percebe-se que com trabalho e conhecimento o fonoaudiólogo poderá contribuir muito para a recuperação do paciente laringectomizado parcial, alcançando bons resultados.