06/06/2016
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho á minha idolatrada mamãe Ezinei de ArrudaMeu exemplo de ser humano, força e determinação, minha heroína!
Ao meu filho João Miguel, á ele, toda minha vida!
Por fim, ao Sr. Roberto Asvolinsque,
Com quem tive a honra de conviver,
Minha inspiração para a realização deste trabalho.
AGRADECIMENTO
Agradeço primeiramente a Deus, minha fortaleza, minha estrutura, por me permitir este momento ímpar;
EPÍGRAFE
“Os dois dias mais importantes da sua vida são:
O dia em que você nasceu, e o dia em que
Você descobre o porquê.”
(MARK TWAIN)
FONOAUDIOLOGIA NA SENESCÊNCIA: QUANDO E POR QUE FALAR DE ALZHEIMER
Jéssyka Tawane de Arruda
Prof.ª Esp. Valdirene França
RESUMO
Segundo o censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2001), existem aproximadamente 14,5 milhões de pessoas com mais de 60 anos no Brasil, com estimativas de que esse número cresça ainda mais até 2020, podendo atingir a cifra de 280%. Segundo Neto (2007), à medida que a população de senescentes aumenta, ocorre paralelamente um crescimento exponencial das demências, destacando-se a doença de Alzheimer, que compromete sobremaneira sua integridade física, mental e social, acarretando uma situação de total dependência, além da demanda de cuidados cada vez mais complexos.
Nesse contexto, cabe ressaltar que o tratamento não farmacológico vem sendo amplamente abordado na literatura, apontando que um planejamento de atenção englobando outras perspectivas como estratégias associadas e reabilitação cognitiva produzem benefícios substanciais talvez até maiores que os advindos das intervenções farmacêuticas, no entanto, deve-se ter em mente, que quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento, melhores serão os resultados (FLICKER, 2002; ÁVILA, 2003).
A presente pesquisa caracteriza-se como bibliográfica de cunho exploratória qualitativa e descritiva. Foi realizado o levantamento bibliográfico através da busca eletrônica de artigos, livros e publicações indexados nas bases de dados do Google Acadêmico, na Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAz), na Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), nos livros O bem no mal de Alzheimer/ Zulmira Eliza Vono; Guia da Clínica Mayo Sobre o Mal de Alzheimer/ Ronald Petersen; Doença de Alzheimer/ Leonardo Caixeta e Psiquiatria Básica/ Mario Rodrigues Louzã Neto.
O objetivo resume-se em salientar dados que corroborem a necessidade de discutir a doença de Alzheimer, bem como a urgência de novos parâmetros que auxiliem na promoção do diagnóstico precoce, além de desmistificar conceitos a respeito de senescência natural, demência e Alzheimer ressaltando o tratamento não farmacológico voltado á fonoaudiologia.
Palavras-Chave: Senescência, Demência, Alzheimer, tratamento não farmacológico.In this context, it is noteworthy that the non-pharmacological treatment has been widely discussed in the literature, pointing out that a plan of care encompassing other perspectives as associated cognitive rehabilitation strategies and produce perhaps even larger than deriving substantial benefits from pharmaceutical intervention, however, is due keep in mind that the earlier the diagnosis and treatment, the better the results (Flicker, 2002; Avila, 2003).
This research literature is characterized as qualitative and descriptive exploratory nature. The literature survey was conducted through electronic search of articles, books and publications indexed in the databases of Google Scholar, the Brazilian Association of Alzheimer (ABRAz), the Scientific Electronic Library Online (SciELO), on the books right in Alzheimer's / Zulmira Eliza Vono; About Mayo Clinic Guide to Alzheimer's / Ronald Petersen; Alzheimer's / Leonardo Caixeta Psychiatry and Primary / Mario Rodrigues Neto Louzã.
The goal boils down to highlight data to support the need to discuss Alzheimer's disease, as well as the urgency of new parameters that assist in promoting early diagnosis, and demystify concepts about the natural aging process, dementia and Alzheimer emphasizing treatment non-pharmacologic turned back to speech therapy.
Keys Word: Senescence, dementia, Alzheimer's disease, non-pharmacological treatment.
LISTA DE SIGLAS
TFT- Taxa de Fecundidade Total
DA- Doença de Alzheimer
SUS- Sistema Único de Saúde
ESF- Estratégia Saúde da Família
ABRAz- Associação Brasileira de Alzheimer
OMS- Organização Mundial da Saúde
DCNT- Doenças Crônicas não Transmissíveis
ADI- Associação Internacional da Doença de Alzheimer
LTM- Lobo Temporal Medial
MEEM- Mini-Exame do Estado Mental
CAMCOG- Teste Cognitivo de Cambridge
ADAS-COG- Avaliação da Doença de Alzheimer
OR- Orientação da Realidade
SUMÁRIO
2.1 OBJETIVOS:
2.1.1 OBJETIVO GERAL..........................................................................................16
2.1.2 OBJETIVO ESPECÍFICO...................................................................................16
3.1 SENESCÊNCIA X DEMÊNCIA....................................................................................16
3.2 QUANDO E POR QUE FALAR DE ALZHEIMER...............................................................20
3.3 FONOAUDIOLOGIA E OS BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO....................................................................................................24
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um fenômeno natural e universal, que pode ser observado em qualquer lugar do mundo, tornando-se maior, à medida que se eleva a expectativa de vida e aumenta a queda da taxa de mortalidade. Estima-se que até 2020, a população total mundial deverá crescer 80%, enquanto para os idosos isoladamente esse aumento gira em torno de 160%. No Brasil, estamos presenciando uma transição que tem mudado o perfil demográfico do país, esse fato, previne que a ascensão no número de senescentes para esse mesmo período deva ser ainda maior, atingindo a cifra de 280% (VERMELHO; MONTEIRO, 2004).
Segundo o censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2001), existem aproximadamente 14,5 milhões de pessoas com mais de 60 anos no Brasil e de acordo com Veras (1991), este deverá ser o sexto país do mundo com maior número de idosos até 2025, apresentando cerca de 30 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade.
Veras et al (2002), atribuem a longevidade da população como consequência das inovações tecnológicas e científicas na área da saúde, bem como às melhores condições de vida, dentre as quais destacamos: a urbanização; as condições de saneamento básico e moradia; as melhorias no ambiente de trabalho; a educação em higiene pessoal e qualidade nutricional; a introdução de novas técnicas diagnósticas, fármacos e métodos terapêuticos para encurtar e controlar processos mórbidos. Outro fator que não pode ser deixado de lado é a taxa de fecundidade total (TFT) que, entre 1960 e 1980, no contexto brasileiro, teve queda de 33% e em 2000 atingiu 2,4 filhos por mulher (VERAS, 2001).
Para Neto (2007), à medida que a população de idosos aumenta, ocorre paralelamente um crescimento expressivo das doenças relacionadas ao envelhecimento. Entre elas, a demência passou a ser um dos maiores desafios para a saúde pública, pois, segundo Ramos e Veras (1987), causam limitações e dependência que demandam mais recursos financeiros para a realização de reabilitação, assistência domiciliar e institucionalização por períodos, tanto mais longos quanto maior a expectativa de vida e piores as condições de saúde.
A palavra demência provém do latim demens, que significa “ausência de mente”. Clinicamente, a demência é definida como Síndrome caracterizada por deterioração cognitiva global, na diminuição do nível de consciência. Ocorre comprometimento da memória, pensamento abstrato, funções corticais superiores, e da capacidade de julgamento. Tais alterações são resultados de uma lesão ou disfunção cerebral e deverão interferir direta e indiretamente no desempenho profissional, social e/ou interpessoal do acometido, familiares e cuidadores presentes na vida do demente (NETO, 2007).
É imprescindível distinguir os efeitos da idade, dos efeitos da demência. Algumas pessoas mostram declínio no estado de saúde e nas competências cognitivas precocemente, enquanto outras vivem saudáveis até 80 anos ou mais. Destacamos então o conceito de que qualquer declínio precoce, provavelmente, reflete uma patologia e não os efeitos da idade (HANSSON; CARPENTER, 1994). Ou seja, a dependência não é um elemento que caracteriza a longevidade, assim, quanto maior for o grau de independência maior será a probabilidade de melhor qualidade de vida (SOUSA; GALANTE; FIGUEREDO, 2003).
Para Neto (2007), por se tratar de uma síndrome, várias podem ser as patologias envolvidas no seu aparecimento, sendo a Doença de Alzheimer, sua causa mais frequente. Descrita inicialmente pelo psiquiatra Alois Alzheimer em 1907, a doença de Alzheimer (DA) constitui hoje uma das maiores ameaças ao crescente fenômeno de envelhecimento populacional, pois atinge mais de 25 milhões de pessoas no mundo, movimentando recursos de cerca de 100 bilhões de dólares ao ano, relacionados ao mercado e a pesquisa na área. Muitos indivíduos, porém permanecem invisíveis (quando o sistema de saúde não os identifica), ou insensíveis (quando a família não percebe o início da doença) ao diagnóstico e tratamento disponíveis para a doença. Os portadores da DA, experimentam talvez as mais temíveis penas: a perda de si mesmo, o isolamento, a institucionalização, a solidão e a dependência. Estudos demonstram que a prevalência dessa demência dobra a cada cinco anos a partir dos 60 anos de idade. Após os 64 anos a prevalência é de cerca de 5 a 10%, elevando para 30% entre aqueles com 85 anos (BOTTINO; LACKS; BLAY, 2006).
Neste contexto, a demência de Alzheimer afeta o idoso, e compromete sobremaneira sua integridade física, mental e social, acarretando uma situação de total dependência, requerendo cuidados cada vez mais complexos, quase sempre realizados no próprio domicilio. Trata-se de uma doença degenerativa e progressiva, causadora de múltiplas demandas e altos custos financeiros carecendo assim, de intervenção dos poderes governamentais, institucionais e da atenção especializada de profissionais da saúde que atuem de maneira a promover um envelhecimento saudável e bem sucedido, tanto a nível nacional, quanto mundial (GORDILHO et al., 2000).
A dificuldade de cuidar física, emocional e socioeconomicamente de um parente com prejuízo cognitivo pode ser imensa. Não se deve supor que os membros da família entendam de técnicas básicas do cuidado. Essas técnicas precisam ser enfatizadas por uma equipe multidisciplinar, inclusive aquelas relativas à mobilização, ao banho, e ao controle de comportamentos impróprios, bem como estratégias compensatórias e auxiliares, que venham minimizar as consequências cognitivas e físicas acarretadas pela doença. As famílias devem ser orientadas para administrar os possíveis sentimentos de culpa, frustração, raiva, depressão e outros que normalmente acompanham tal responsabilidade. Ajudar a planejar o descanso, as atividades diárias, a participação em grupos de apoio e o aconselhamento deverá ser extremamente benéfico, refletindo não apenas na qualidade de vida do senescente acometido, como também na vida do cuidador e demais pessoas com quem o mesmo possa conviver (ELIOPOULOS, 2005).
O tratamento não farmacológico vem sendo amplamente abordado na literatura, apontando que um planejamento de atenção englobando outras perspectivas como estratégias associadas à educação, exercícios físicos, reabilitação cognitiva, atividades sociais e artísticas ajudam a estabilizar ou até mesmo conduzem a uma melhora discreta dos sintomas da doença (BOTTINO et al, 2002; ÁVILA, 2003), produzindo benefícios substanciais talvez até maiores que os advindos das intervenções farmacêuticas (FLICKER, 2002; ÁVILA, 2003).
Historicamente, a Fonoaudiologia tem sua origem marcada por práticas assistencialistas, limitadas a atendimentos individuais, de caráter eminentemente clínico, com ênfase na reabilitação de agravos nas áreas da linguagem oral e escrita, voz, audição e motricidade oral, realizados prioritariamente em consultórios particulares, o que predeterminava sua demanda a uma pequena parcela da população (MARIN et al., 2003).
A partir da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), instituído pela Constituição de 1988, e da concepção ampliada de saúde como sendo um bem estar físico psíquico e social, surge para a Fonoaudiologia um movimento de reflexão e mudanças que procurava redirecionar a prática fonoaudiológica numa perspectiva social, coletiva e preventiva. Este movimento culminou em uma reforma curricular e no fortalecimento da inserção do profissional fonoaudiólogo na Estratégia Saúde da Família (ESF) (GOYA et al, 2007).
Segundo Veras et al (2007), no Brasil, os gastos com o idoso portador de demência comprometem, em média, 66% da renda familiar do paciente. Pensando no novo perfil populacional brasileiro, bem como nas dificuldades que ocasionam quase sempre o diagnóstico tardio, a escolha de profissionais capacitados, e dúvidas quanto ao tratamento que a família pode oferecer a fim de minimizar os efeitos negativos da DA, surgiu à necessidade de realizar um estudo com intuito de sanar essas curiosidades, objetivando uma melhor qualidade de vida aos senescentes que estejam sofrendo com esse Mal.
2. METODOLOGIA
Entende-se pesquisa como um sistema, no qual o pesquisador apresenta, “um impulso para prática teórica de constante busca, que define um processo essencialmente inacabado e permanente”, pois realiza uma atividade de aproximações sucessivas da realidade, ao passo que esta, apresenta “uma carga histórica” e reflete posições frente à realidade (MINAYO, 1994).
Considera-se, portanto, que o processo de pesquisa se constrói na atividade científica básica, que por meio da indagação e reconstrução da realidade, alimenta e atualiza a atividade de ensino frente a esta, bem como vincula pensamento e ação, ao passo que, “não pode haver, teoricamente um problema, sem que haja, primeiramente, um problema de vida prática” (MINAYO, 2001).
Salienta-se que as pesquisas exploratórias, são aquelas que possuem o objetivo de explicitar e proporcionar maior entendimento de um determinado problema, nesse tipo de pesquisa, o explorador procura deter um conhecimento maior a cerca do tema em estudo (GIL, 2005).
Neste contexto, a presente pesquisa caracteriza-se como bibliográfica de cunho exploratória, qualitativa e descritiva. Foi realizado o levantamento bibliográfico através da busca eletrônica de artigos, livros e publicações indexados nas bases de dados do Google Acadêmico, na Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAz), na Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), nos livros O bem no mal de Alzheimer/ Zulmira Eliza Vono; Guia da Clínica Mayo Sobre o Mal de Alzheimer/ Ronald Petersen; Doença de Alzheimer/ Leonardo Caixeta e Psiquiatria Básica/ Mario Rodrigues Louzã Neto usando os descritores: Alzheimer, fonoaudiologia, demência, senescência, custo do Alzheimer, tratamento não farmacológico, dificuldades enfrentadas pelo demente e as combinações entre eles, se restringindo aos idiomas português, inglês e espanhol.
2.1 Objetivos
2.1.1 Objetivo Geral
Salientar dados que corroborem a necessidade de discutir a doença de Alzheimer, bem como a urgência de novos parâmetros que auxiliem na promoção do diagnóstico precoce, além de desmistificar conceitos a respeito de senescência natural, demência e Alzheimer ressaltando o tratamento não farmacológico voltado á fonoaudiologia.
2.1.2 Objetivo Específico:
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Senescência X Demência
O Século XIX foi decisivo para o estabelecimento de muitas das modernas ideias a respeito da demência, bem como para muitos equívocos em relação ao seu conceito real, diversas contribuições surgiram de um elenco invejável de pesquisadores, originários, sobretudo de escolas psiquiátricas alemãs, dentre eles cabe destacar Alois Alzheimer. Muitos desses autores acreditavam na existência de apenas uma doença mental - insanidade- e que as diversas outras síndromes clínicas, constituíam não mais do que estágios de um processo mórbido unitário. Nesse sentido, para esses influentes autores, “demência” era considerada a fase final desse processo, para onde caminhariam todas as formas de insanidade (BRANNON, 1994).
Em 1980, surgiram as primeiras preocupações em tratar a demência não mais como uma entidade única, mas como um diagnóstico que poderia ser subdivido e melhor individualizado (CAIXETA, 2012).
Constantemente, ainda nos dias atuais, a literatura popular e os meios de comunicação social, trazem o conceito de que senescência e demência são palavras sinônimas, conferindo-lhes o significado de decrepitude física e mental. No entanto, sabe-se hoje, que os referidos termos possuem conotação díspar. Petersen (2006), explica que o termo senescência refere-se ao envelhecimento natural onde o cognitivo permanece preservado, enquanto a expressão senilidade tem-se julgado como obsoleta, prevalecendo atualmente o uso do termo médico “demência”, que indica uma síndrome, caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas que envolvem um declínio mais grave das habilidades intelectuais e sociais do que o esperado na senescência comum.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2001), “saúde consiste em um estado de pleno bem-estar físico, psíquico e social”. A definição de envelhecimento saudável, no entanto, permanece controversa na literatura.
Rowe e Kahn (1987;1997), afirmam que o envelhecimento saudável seria consequência da continuidade de um processo, e o definem como ausência de doença ou incapacidade, sendo necessário bom desempenho cognitivo e físico, além de engajamento social. Crowther et al (2002), sugeriram acrescentar a essa definição um quarto elemento, que seria a espiritualidade e Confort (1979), o define como uma redução na capacidade de adaptação homeostática perante situações de sobrecarga funcional.
Neste contexto, diante da quase totalidade de seus mecanismos, o processo de envelhecimento ocorre de forma a não comprometer as funções necessárias para execução de atividades do cotidiano. A existência de uma limitação funcional evidente deve ser entendida, portanto, como consequência de um perfil patológico e não de uma evolução atribuível ao processo natural do envelhecimento (JACOB, 2009).
Determina-se então como senescência, o processo fisiológico do envelhecimento, enquanto que aos processos patológicos, cabe a denominação de demência. Assim sendo, os referidos processos, devem ser de conhecimento de todos aqueles que atuam com idosos, a fim de prevenir eventuais equívocos que possam ser estabelecidos diante da semelhança entre ambos. É também de suma importância, conhecer as peculiaridades da senescência dos diversos órgãos e sistemas, respeitar a condição da diminuição da reserva funcional que caracteriza o envelhecimento, para então compreender e abordar de forma mais eficiente à demência (CARVALHO; PAPALEO, 2005).
Desde 1970, o Brasil observa um acelerado aumento no número de pessoas idosas em sua população. Segundo projeções da Organização Mundial da Saúde (OMS), até o ano de 2025, essa faixa etária crescerá quinze vezes, enquanto a população total, apenas cinco vezes. Até 2025, seremos o sexto país no mundo em número de pessoas idosas. Todas essas mudanças ocorreram e estão acontecendo em um espaço de tempo muito curto. Na medida em que a população mundial envelhece, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) também aumentam exponencialmente. Dentre as DCNT mais comuns, destaca-se a demência, sendo que sua maior causa em relatos estatísticos de diagnósticos trata-se da doença de Alzheimer (REYES, 2006).
Conhecida internacionalmente pela sigla DA, a doença de Alzheimer recebeu seu nome em homenagem ao Dr. Alois Alzheimer que observou e descreveu alterações no tecido cerebral de uma mulher que demonstrou os primeiros sintomas de demência por volta dos 51 anos de idade. Na época, a causa da morte foi descrita como doença mental até então desconhecida. Havia a suposição de que a DA estivesse restrita a uma categoria da doença denominada demência pré-senil, pois afetava indivíduos com menos de 60 anos. Com o tempo foi confirmado que as formas pré-senil e senil, apresentavam a mesma essência neuropatológica, indicando que o conceito da doença segue o mesmo independente da idade em que ocorra. Hoje sabemos que se trata de uma demência degenerativa progressiva e irreversível que se divide em estágios do processo demencial em leve, moderado e severo, considerando as possíveis particularidades (VONO, 2009).
Segundo Petersen (2006), a doença de Alzheimer é dividida em três estágios principais, leve, moderada e severa.
Doença de Alzheimer Leve: Os sinais de alerta do Alzheimer são com frequência sutis, tornando difícil reconhecer que há algo com que se preocupar. Mesmo que as pessoas reconheçam as alterações, talvez não relacionem com um problema de saúde, e os próprios acometidos mesmo no 23wszestágio inicial da DA parecem não se darem conta das suas dificuldades. Essa falta de consciência por parte do senescente já indica um sintoma da doença. Alguns dos primeiros sinais e sintomas incluem (PETERSEN, 2006).
ü Fazer as mesmas perguntas inúmeras vezes.
ü Perder a linha de raciocínio durante a conversação.
ü Ter problema com pensamento abstrato.
ü Não se lembrar de acontecimentos recentes.
ü Demonstrar menos interesse pelo seu ambiente.
ü Apresentar desorientação em relação ao tempo e espaço.
No estágio inicial, o indivíduo ainda pode estar trabalhando e tentando cuidar de seus afazeres como de costume. Pode-se conferir pouca importância as dificuldades, confundindo-as com estresse, insônia, fadiga ou simplesmente com o processo do envelhecimento. O acometido pode tentar compensar as dificuldades apegando-se a coisas, pessoas, rotinas e evitando situações novas (PETERSEN, 2006).
Doença de Alzheimer Moderado: Nesse estágio os sinais de alerta tornam-se mais óbvios. Essas mudanças podem despertar os membros da família ou amigos para o fato de que há algo de errado, a pessoa pode não só estar sofrendo com a perda de memória, mas também tendo dificuldade de usar o bom senso e pensar com clareza. O diagnóstico da DA é muitas vezes feito nesse estágio. Os principais sinais e sintomas são (PETERSEN, 2006).
ü Esquecer-se de desligar aparelhos.
ü Esquecer-se de tomar medicamentos.
ü Ter dificuldade em executar tarefas que exijam planejamento, calculo, como pagar contas, administrar dinheiro ou fazer compras.
ü Dificuldade em executar movimentos especializados como amarrar o cadarço do sapato ou usar utensílios.
ü Perder a capacidade de comunicar-se com escrita ou leitura.
ü Sofrer mudanças de comportamento;
Doença de Alzheimer Grave: Trata-se do estágio final do Alzheimer, onde o idoso já não é capaz de raciocinar. As tarefas mais simples e essenciais à vida, como alimentar-se e ir ao banheiro necessitam de ajuda. A personalidade do indivíduo pode ter mudado por completo e quase sempre o paciente encontra-se acamado. As principais manifestações desse estágio incluem (PETERSEN, 2006).
ü Ter pouca ou nenhuma memória.
ü Dificuldade de falar e compreender as palavras.
ü Expressar pouca ou nenhuma emoção.
ü Não reconhecer pessoas e talvez nem a si próprio.
ü Sofrer incontinências.
ü Estar cada vez mais susceptível a infecções.
ü Ter dificuldade de mastigar e engolir e consequentemente perder peso.
3.1 Quando e Por Que Falar de Alzheimer
Muitas pessoas podem se perguntar, para que diagnosticar precocemente uma doença que é incurável? Ou ainda, referirem implicações éticas como a responsabilidade de antecipar a notícia de uma doença devastadora para a família e paciente, aumentando o tempo de contato com as angústias inerentes ao diagnóstico da doença neurodegenerativa. No entanto, os dados já mencionados evidenciam a crescente necessidade de abordar o assunto, os números alarmantes de idosos no Brasil e no mundo, bem como as estimativas de potencializar tais dados, corroboram com a urgência de investimentos e pesquisas na área. Logo, contrastando com essas opiniões populares, citamos um corpo expressivo de evidências científicas indicando que o diagnóstico precoce da doença cria oportunidade para o início mais rápido e eficaz do tratamento, farmacológico ou não, além de permitir a família e ao próprio paciente que programem com antecedência, a melhor forma de lidar com o problema e buscar recursos adequados de saúde, sem o desespero ocasionado pelo diagnóstico tardio (CAIXETA, 2012).
Segundo declarações da Associação Internacional da Doença de Alzheimer (ADI) em concordância com a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicado pelo O Globo (2012), a doença de Alzheimer deve ser considerada prioridade mundial no âmbito da saúde pública.
De acordo com o diretor executivo da ADI Marc Wortman, devido o impacto devastador nos pacientes, em suas famílias, em suas comunidades e nos sistemas nacionais de saúde, a demência representa não apenas uma crise da saúde pública, mas também um pesadelo social e financeiro (O GLOBO, 2014).
A OMS salienta que pessoas com demência, entre elas o Alzheimer, custam US$ 604 bilhões por ano no mundo, incluindo gastos com cuidados de saúde, além da perda de renda de doentes e cuidadores. Gasto que aumentará com o número de doentes crescendo à medida que estendemos a expectativa de vida (O GLOBO, 2014).
Ainda de acordo com o diretor Marc Wortman, apenas onze países possuem um Plano Nacional de Demência, entre eles Reino Unido, Coreia do Sul, EUA e Austrália. Não é o caso do Brasil, segundo relatório da associação “Alzheimer’s Disease International”. Esse plano inclui iniciativas como expansão do conhecimento sobre a doença e incentivo ao diagnóstico precoce, além de apoio às famílias. Uma das políticas já em andamento é a criação de centros onde os pacientes passam o dia e recebem cuidados médicos, fisioterapia, e ainda participam de atividades lúdicas, como dança e música (O GLOBO, 2014).
Para Caixeta (2012), a instituição de medidas terapêuticas mais agressivas no início da doença pode desacelerar o processo patológico, retardando o aparecimento dos sintomas. O uso da avaliação clínica (neuropsicológica) para o diagnóstico precoce, contudo, não antecipa de maneira efetiva quando se fala nos marcadores biológicos, uma vez que nessa situação, o paciente já apresenta efetivamente características que sinalizam a presença de um processo mórbido. Segundo Mickes et al (2007), uma melhor compreensão do perfil neuropsicológico da DA inicial, resultou em um diagnóstico clínico mais precoce e mais confiável, aprimorando a habilidade para detectar com mais eficácia a doença em pessoas que estão na fase prodrômica, antes da manifestação clinica dos sintomas. No entanto, em contraste com essa afirmação Bottino, Laks e Blay (2006) e a ABRAz (2014), ressaltam que o diagnóstico precoce torna-se difícil, justamente pelo fato de que a doença de Alzheimer em seu estágio inicial pode ser confundida como uma manifestação natural, própria do processo de envelhecimento. De início insidioso, com queixas de memória ou apatia, a doença de Alzheimer pode ser confundida, segundo especialistas, com depressão, perda de memória associada à idade ou sintomas que não são inicialmente notados pela família ou pelo próprio idoso. Muitos idosos quando procuram ou são levados aos serviços de saúde muitas vezes se encontram em estágios mais avançados da doença.
Apesar de a progressão das alterações neuropatológicas da DA não serem completamente compreendidas, estudos são consistentes com o conceito de que o hipocampo e o córtex estão envolvidos no estágio inicial, e que o córtex frontal, temporal e parietal se envolvem gradualmente, à medida que a DA progride (BRAAK,1991). Concordando com essa afirmação, inúmeros estudos demonstraram que tarefas de memória episódicas, dependentes do lobo temporal medial (LTM) estão em geral afetadas no início da doença e são efetivas na diferenciação entre pacientes com demência muito leve de DA e idosos normal (SALMON; BONDI, 1999).
Comumente à medida que a DA progride, a síndrome demencial é caracterizada por uma proeminente amnésia, com perda rápida de material verbal e não verbal acentuada disfunção na execução de tarefas e déficit adicional em certos aspectos da linguagem, habilidades viso espaciais e atenção (BONDI et al, 2008).
Uma importante forma de expandir o número de diagnóstico precoce consiste no aconselhamento genético, processo pelo qual paciente e família em situação de risco para o desenvolvimento da doença em questão, são informados sobre os dados genéticos em relação ao aumento do risco, uma vez que a possibilidade de acometimento em pessoas que possuem um familiar diagnosticado é quatro vezes maior em relação a alguém que não apresente incidência na família (CAIXETA, 2012).
Segundo Almeida e Nitrini (1998), ainda não há um exame definitivo para detectar a doença, e os médicos atualmente contam apenas com testes de cognição e exames de imagens do cérebro para identificar o problema. Entre os testes cognitivos mais comumente utilizados, podemos citar o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) proposto por Folstein et al (1975), o Teste Cognitivo de Cambridge (CAMCOG) por Roth et al (1986), a Escala de Blessed para Demencia segundo Blessed et al (1968), e a Escala para Avaliação da Doença de Alzheimer (ADAS-COG) de Mohs e Cohen (1988). Todos esses instrumentos sofrem consideráveis influencia do gral de escolaridade e habilidades prévias dos pacientes, devendo ser validados para cada contexto sociocultural. Além disto, esses testes requerem alguma preservação das capacidades sensório-motoras e de linguagem, bem como o contato direto entre o paciente o profissional que o aplica.
O MEEM é o teste de rastreio e triagem mais utilizado no mundo, pois é simples de rápida aplicação e autoexplicativo. Determina a extensão da avaliação cognitiva subsequente a sua aplicação em pacientes acometidos por demência de moderada a severa. É composto por diversas questões, agrupadas em sete categorias, cada uma com a finalidade de avaliar funções cognitivas específicas como orientação, atenção e calculo memória e linguagem (ALMEIDA; NITRINE, 1998).
Um dos grandes desafios relacionados à doença é identificar novas formas de conseguir um diagnóstico precoce. Com isso, espera-se que, no futuro, talvez até anos antes dos primeiros sintomas, os tratamentos possam começar sem que grandes partes do cérebro já estejam comprometidas. Mas, para isso, novos exames serão necessários. Uma nova técnica, divulgada na revista especializada Genome Biology, apontou diferenças nos minúsculos fragmentos de material genético flutuando no sangue que poderiam ser usados para identificar pacientes com a doença. Até o momento, apenas 202 pessoas passaram por este exame, mas a precisão neste grupo foi de 93% (REVISTA ÉPOCA, 2014).
A equipe da Universidade de Saarland, na Alemanha, analisou 140 microRNAs ? fragmentos de código genético ? em pacientes com Alzheimer e em pessoas saudáveis. Eles encontraram 12 microRNAs no sangue que estavam presentes em níveis diferentes nas pessoas que tinham Alzheimer. Estas amostras se transformaram na base do exame. Os primeiros testes do exame mostraram que ele “conseguiu diferenciar com grande precisão de diagnóstico os pacientes com Alzheimer e as pessoas saudáveis” (REVISTA ÉPOCA, 2014).
De acordo com a Revista Època (2014), mais pesquisas são necessárias para melhorar a precisão do exame e verificar se é possível usá-lo em hospitais. Eric Karran, da organização de caridade britânica especializada em Alzheimer, a Alzheimer Research UK, afirmou que o novo exame dos cientistas alemães pode representar uma nova abordagem para estudar as mudanças no sangue de pacientes com a doença e também indica que o microRNA tenha influência nos quadros de Alzheimer.
Para Karran, ainda serão necessários alguns anos para se chegar ao ponto de diagnosticar a doença com um simples exame de sangue.
“Um exame de sangue para ajudar a detectar o Alzheimer pode ser uma adição muito útil ao arsenal de diagnóstico de um médico, mas este exame deve ser muito bem corroborado antes de ser considerado para o uso.” “Precisamos ver se essas descobertas são confirmadas em amostras maiores, e é preciso mais trabalho para melhorar a habilidade do exame de diferenciar Alzheimer de outras doenças neurológicas” (KARRAN, 2014).
3.2 Fonoaudiologia Contra o Alzheimer: Benefícios do Tratamento não Farmacológico
Historicamente, a Fonoaudiologia tem sua origem marcada por práticas assistencialistas, limitadas a atendimentos individuais, de caráter eminentemente clínico, com ênfase na reabilitação de agravos nas áreas da linguagem oral e escrita, voz, audição e motricidade oral, realizados prioritariamente em consultórios particulares, o que predeterminava sua demanda a uma pequena parcela da população (MARIN et al., 2003). No entanto, de acordo com a Lei 6965/81,de 9 de dezembro de 1981, tem-se ampliado seu campo de trabalho e áreas de atuação, também junto ao idoso, atuando em pesquisa, prevenção, avaliação, assessoria, consultoria, perícia, diagnóstico, terapia, ensino, orientação, promoção de saúde e aperfeiçoamento das áreas citadas.
Segundo o Conselho Federal de Fonoaudiologia (2006), para a atuação na Saúde Coletiva, em especial, recomenda-se um novo modelo de organização do processo de trabalho do fonoaudiólogo ao ressaltar a importância da promoção da saúde, da prevenção de riscos e agravos, da reorientação da assistência a doentes, e da melhoria da qualidade de vida, privilegiando modificações nos modos de vida e nas relações sociais entre todos os sujeitos envolvidos no cuidado. Nesse contexto a atuação da Fonoaudiologia dentro de uma equipe multidisciplinar se apoia no conceito de Saúde Coletiva. Isso significa proporcionar saúde, assegurando meios que ampliem o bem-estar do indivíduo, intervindo especialmente em situações de risco, redimensionando e dirigindo o foco para a qualidade de vida e não mais apenas para o tratamento de doenças.
Embora a Doença de Alzheimer seja até hoje, incurável e progrida inexoravelmente, a eficácia do tratamento é maior quando iniciado nas fases mais precoce, fazendo necessário ainda, a associação entre tratamento farmacológico (medicamentoso) e não farmacológico (ausência de medicamentos), como é o caso de orientação, cuidados e estratégias oferecidos por enfermeiros, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos e assistente sociais, trabalhando sempre em conjunto e harmonia, cada um com sua contribuição para uma visão ampliada, holística, em equipe multiprofissional e interdisciplinar, objetivando manter a qualidade de vida do senescente acometido por Alzheimer (VONO, 2009).
Em 12 de abril de 2002, o Ministério da Saúde assinou a Portaria 703, que institui o "Programa de Assistência aos Portadores da Doença de Alzheimer" (Art. 1º) e define que o programa instituído será desenvolvido de forma articulada pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios em cooperação com as respectivas Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso e seus Centros de Referência em Assistência à Saúde do Idoso (Art. 2º) (ABRAz, 2014).
Os direitos estabelecidos pela portaria englobam:
1. Consultas para diagnóstico.
2. Atendimento na rede púbica.
3. Atendimento em hospital-dia.
4. Atendimento hospitalar.
5. Visita domiciliar de profissional da saúde.
6. Tratamento acompanhado por equipe multidisciplinar.
7. Programa de orientação e treinamento para familiares.
8. Medicação gratuita.
Embora constem na portaria do Ministério da Saúde, os serviços de atendimento em hospital-dia (item 3), visita domiciliar de profissional de saúde (item 5), tratamento acompanhado por equipe multidisciplinar (item 6) e programa de orientação e treinamento para familiares (item 7) ainda não começaram a ser oferecidos pelo Governo (ABRAz, 2014).
Vale ressaltar também, que não são poucas as evidências de que a atividade física e os treinos cognitivos favorecem o cérebro. Um estudo britânico publicado há duas semanas na revista científica The Lancet Neurology apontou os sete fatores que aumentam o risco de desenvolvimento de Alzheimer. São eles: sedentarismo, obesidade, tabagismo, hipertensão, diabetes, depressão e baixa escolaridade. Segundo os pesquisadores da Universidade de Cambridge, no Reino Unido, um em cada três casos da doença pode ser evitado porque está relacionado ao estilo de vida, algo perfeitamente possível de mudar. Mexer o corpo é fundamental por várias razões. Em idosos, a fragilidade é considerada uma síndrome, caracterizada por perda de peso involuntária, fadiga, fraqueza, diminuição da velocidade de caminhada e baixa atividade física (REVISTA ÉPOCA, 2014).
Pesquisas recentes têm se voltado para o estudo da plasticidade neural em idosos saudáveis e com DA, e seus últimos achados mostraram-se animadores, pois verificou-se a hipótese de que por meio da ativação de áreas seletivas do cérebro, durante a vida, possa haver a possibilidade de se proteger contra processos degenerativos. Além disto, há suposições de que certo nível de plasticidade neural persiste durante a terceira idade e mesmo na doença de Alzheimer (ROSENZWEIG; BENNETT, 1996).
Assim sendo, se atividades estimulam processos plásticos, determinando uma nova forma de interconexão neural aliado à capacidade que o próprio cérebro tem de se auto-organizar, pode-se pensar que exercícios cognitivos feitos na reabilitação de idosos com Alzheimer, poderiam agir positivamente na organização das funções do cérebro desses pacientes (MIRMIRAM et al., 1996).
A mediação do desenvolvimento e o equilíbrio destas funções, na hipótese da plasticidade cerebral é a possibilidade atual de contribuir significativamente com a qualidade de vida do paciente com Alzheimer. Para compreender esse conceito é importante que se conheça o funcionamento do cérebro (MIRMIRAM et al., 1996).
Melo, Miranda e Muszkat (2006), mencionam que as células responsáveis pelo funcionamento cerebral são chamadas de neurônios e quando essas células se comunicam, formam as sinapses ou redes neurais. Essas redes acabam desempenhando as funções cognitivas necessárias para a sobrevivência (atenção, memória, aprendizagem, linguagem, apraxia etc.). Certas doenças matam alguns neurônios, comprometendo assim a atividade de uma ou mais funções cognitivas.
O cérebro devido à sua plasticidade neuronal tem a capacidade de reorganizar novas sinapses em outras regiões para vir a desempenhar funções semelhantes as que eram efetuadas nos locais lesionados, isso se houver interações entre os processos fisiológicos e as influências ambientais (MIRANDA; MUSZKAT, 2006).
A cognição, por ser uma complexa coleção de funções mentais que incluem atenção, percepção, compreensão, aprendizagem, memória, resolução de problemas e raciocínio, entre outras; vai requerer que o paciente passe por todo esse processo de Reabilitação Cognitiva, onde o retreinamento é fundamental (MIRANDA; MUSZKAT, 2006).
Gomes (2007), afirma que nenhum ser humano conhece por completo a capacidade de utilizar todo o potencial de seu cérebro. Eis porque não se aceita qualquer estimativa pessimista do limite do cérebro humano. Ele é ilimitado. Muitos estudos vêm procurando relacionar as mudanças de estrutura e função que acontecem no cérebro que envelhece (tais como diminuição de volume e peso, morte de neurônios, alterações na irrigação) com o declínio no desempenho cognitivo.
Ainda para Gomes (2007), esse conceito rompe com paradigmas antigos no campo do estudo cognitivo e da educação, como por exemplo, o de que a idade e as anomalias cromossômicas são determinantes irreversíveis, impedindo o ser humano de um desenvolvimento mais pleno. Ele não nega que os fatores distais sejam significativos nos transtornos o que ele nega é que estes fatores sejam irreversíveis e a causa central da falta de aprendizagem. Sua teoria baseia-se na crença de que a inteligência é dinâmica e modificável, construída a partir de múltiplos fatores gerais que podem ser relacionados a todos os comportamentos cognitivos. Esta afirmação faz uma enorme diferença na percepção do papel da educação. Se a inteligência pode ser aprendida e ensinada, então a educação tem um papel muito mais abrangente do que se imagina.
No entanto, é fato que as intervenções não farmacológicas para reabilitação cognitiva da DA, defrontam-se com dificuldades como, diversidade de pacientes quanto às alterações cognitivas, comportamentais e familiares, progressão da doença e colaboração dos cuidadores. Diferentes abordagens têm sido experimentadas, principalmente treinamento cognitivo de habilidades específicas e técnicas gerais (HANLEY; MCGUIRE; BOYD, 1981).
O funcionamento do nosso cérebro acontece por meio da Memória, caminhamos, falamos e nos comunicamos porque nos lembramos de como fazê-lo. O cérebro manda secretar um ou outro neurotransmissor ou hormônio quando estamos tristes ou alegres, ou quando sentimos medo ou prazer, porque se recorda como fazê-lo (IZQUIERDO, 2010). A Memória é a capacidade de elaborar, estocar, recuperar e utilizar a informação. É também a capacidade de aprendizagem, conservação, armazenamento e evocação de informações sobre nós mesmos e sobre o mundo que nos cerca (GRIVOL; HAGE, 2011).
A reabilitação da memória conta com duas técnicas distintas: a orientação da realidade (OR), que tem demonstrado eficácia quanto à orientação de memoria pessoal, seu objetivo é apresentar dados da realidade ao paciente, de forma organizada e contínua, criando estímulos ambientais que facilitem a orientação, levando-se em conta que a realidade não se limita apenas em orientação temporal. Na OR, tenta-se engajar o indivíduo em interações sociais, e melhorar a comunicação através de informações contínuas, sinalizações no ambiente, linguagem clara ou não verbal e treinamento de habilidades cognitivas com atividades específicas ás suas dificuldades. A segunda, trata-se da terapia de reminiscências caracterizada por uma variação da OR, busca estimular o resgate de informações por meio de figuras, fotos, músicas, jogos entre outros. Essa terapia tem sido utilizada para resgatar emoções vividas, gerando maior sociabilização e entretenimento (VAISMAN; ALMEIDA, K. M. H; ALMEIDA, O.P. 1997).
As estratégias compensatórias também são bastante utilizadas em demenciados. Utiliza-se “ajuda externa”, como agendas, bloco de nota, despertadores, cartazes, sinalizações etc., visando contornar os problemas de memória (BOURGEOIS, 1990).
Segundo Fraser (1992), outro tipo de terapia fundamental é a realizada com a família, uma vez que a qualidade de vida do paciente dependerá, primordialmente, daqueles que são responsáveis por seu cuidado. Dessa forma, a grande maioria das abordagens terapêuticas incluem trabalhos com grupos de familiares e cuidadores. Geralmente objetiva-se: ajudar a família a entender a doença e lidar melhor com a sobrecarga emocional e ocupacional gerada pelo cuidado intensivo, além de fornecer subsídios para que a família possa ajuda o idoso com suas dificuldades. Miesen (1997) relata alguns aspectos fundamentais a serem abordados juntos aos familiares: informações sobre a doença e os recursos disponíveis na comunidade, aconselhamento sobre como lidar com situações do dia-a-dia além da possibilidade de trocar experiências e falar de seus sentimentos com pessoas que vivem situações semelhantes.
Técnica de facilitação da memória explicita em pacientes com DA leve podem ser bem sucedidas, através de estímulos multimodais, com carga emocional com auxílio na criação de códigos semânticos gerados pelo próprio paciente ou por ativação de tarefas ou eventos previamente exercitados. Aprendizado com a utilização da memória implícita preservada parece ser útil em pacientes com quadros leves a moderados, por meio de técnicas de pré-ativação (‘priming’) e de memória de procedimento. Podem ser realizados por meio da técnica de ensaio progressivo (‘expanding rehearsal technique’) com resultados positivos, porém sem generalização (VREESE; NÉRI; FIORAVANTI, 2001).
Os auxílios mnemônicos externos (calendários, diários, cadernos de memória) são estratégias da reabilitação que necessitam de estudos bem controlados em DA, havendo evidências que parecem apontar na melhora do funcionamento dos pacientes (VREESE; NÉRI; FIORAVANTI, 2001).
Para Horner et al (1994), á fonoaudiologia, não cabe apenas o tratamento das funções cognitivas. Estudos relatam que este déficit, pode causar a interrupção das ações necessárias e preparatórias para a deglutição. As principais alterações encontradas nesses pacientes são: disfunção motora lingual, atraso no disparo do reflexo da deglutição, controle motor oral do bolo inadequado, e retenção de alimentos na valécula e nos seios periformes, penetração e aspiração- especialmente de líquidos, além de mastigação ausente (PRIEFER; ROBBINS, 1997).
A deglutição alterada resultará no que conhecemos como disfagia, uma manifestação clínica comum em pacientes com DA, afetando cerca de 28 a 32% desses pacientes. Distúrbios da deglutição em pacientes com demência podem levar ao estado de desnutrição, aspiração de alimentos e pneumonia, que são frequentes causas de óbito (GRIVOL; HAGE, 2011).
O tratamento não medicamentoso é dirigido não apenas ao paciente acometido pela doença, mas também aos seus familiares e cuidadores, com orientações sobre a natureza e evolução da doença, oferta de estratégias para facilitar a convivência, e auxilio quanto a atitudes diante de comportamentos diversos (VONO, 2009).
É imprescindível que a equipe venha assessorar a relação entre a família, o cuidador e o idoso demenciado, sendo fundamental que conheçam o processo de envelhecimento e fisiopatologia da doença, além das singularidades do paciente. É preciso compreender que o senescente necessita de um tempo diferenciado, seja por uma consequência auditiva, visual, cognitiva ou simplesmente pelo avançar da idade (VONO, 2009).
4. CONCLUSÃO
Ficou claro, que na ânsia de se elevar a expectativa de vida, a preocupação em relação a sua qualidade ficou em segundo plano. Esse fato associado a maior facilidade em relação ao diagnóstico ocasionada por um conhecimento mais amplo da demência culminou para o drástico aumento no número de doenças crônicas não transmissíveis, destacando-se a Doença de Alzheimer.
Quero ressaltar as mudanças em relação ao conceito da doença, que na década de 90 referia-se a uma fase da insanidade mental, no entanto, hoje sabemos se tratar de um dos vários tipos de demência, tornando-se passível de mais atenção dos poderes público, privado e de profissionais que se dedicam ao processo do envelhecimento. Pude concluir que é extremamente necessário o desenvolvimento de novos meios que proporcionem um diagnóstico mais precoce, como o exame de sangue já em teste, citado pela revista época, visto que os protocolos utilizados atualmente só denunciam a doença de Alzheimer quando a mesma já apresenta sintomas clínicos mais acentuados, fazendo com que o diagnóstico raramente ocorra na fase prodrômica como idealizado nesta pesquisa.
Fica evidente ainda, que apesar da existência de instituições que visem amparar o senescente acometido por Alzheimer e sua família, o Brasil e o mundo, não estão preparados para combater ou controlar a DA. A principal lei criada para o amparo destes, possuem itens fundamentais que não se encontram em vigor, ou seja, é de conhecimento do governo, a importância do atendimento por equipe multidisciplinar, atendimento domiciliar (homecar) bem como, programas de treinamento para orientação de paciente e família, no entanto, esses serviços idealizados, não estão disponíveis na prática.
Por se tratar de um grande desafio de saúde pública, em razão da deterioração cognitiva e funcional do individuo acometido, bem como do caráter até o momento irreversível da doença, além das estimativas de um novo perfil demográfico com crescente número de senescentes, precisamos oferecer estratégias que possibilitem uma melhor qualidade de vida ao paciente, essa afirmação, justifica o tema escolhido. Precisamos falar de Alzheimer, e quanto antes for detectada a demência, mais tempo haverá para tomada de decisões importantes, como: planejar o melhor tratamento, escolher os profissionais mais capacitados, preparar-se financeira e psicologicamente para os próximos estágios da DA.
Nesse ensejo, falar de Alzheimer torna-se um desafio e um dever dos profissionais da saúde, precisamos capacitar mesmo que minimamente os cuidadores e familiares a fim de que possam oferecer a melhor qualidade de vida possível ao senescente, precisamos sensibiliza-los quanto aos sintomas iniciais e gerais da demência, a fim de que saibam diferencia-la do processo natural do envelhecimento, facilitando o diagnóstico precoce, melhor tratamento e evitando ainda as perturbações que a família leiga poderiam sofrer.
O tratamento não farmacológico é parte indispensável para a nova vida do idoso demenciado, talvez até mais do que o tratamento medicamentoso (em se tratando de Alzheimer), uma vez que ainda não há medicamentos que consigam parar ou retardar o processo da doença. Logo, a equipe multidisciplinar deve contar com profissionais de várias áreas que estimule física, psicológica e cognitivamente o indivíduo, o fonoaudiólogo tem se destacado junto aos demais profissionais, sendo este o profissional mais habilitado a trabalhar funções diversas, como: cognitivo, orientação familiar, comunicação paciente/sociedade, estratégias para facilitar atividades diárias, distúrbios da deglutição entre outros.
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Profissão: Fonoaudióloga; atuando com audiometria ocupacional e fonoterapia em geral a 1 ano.
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