Acalasia - Distúrbio motor do esôfago

Medicina

22/06/2014

ACALASIA – DISTÚRBIO MOTOR DO ESÔFAGO


Definição
O termo acalasia vem do grego: a =ausência de; calasia = abertura, trata-se de um distúrbio motor do esôfago caracterizado por perda do peristaltismo (aperistalse) e relaxamento inadequado ou ausente do esfíncter esofágico inferior ( EEI ) . O que ocorre nesta afecção é uma alteração de inervação intrínseca esofágica


Etiologia
As causas responsáveis pela destruição da inervação do esôfago não são totalmente conhecidas, daí o termo utilizado acalasia idiopática, ou seja, de etiologia desconhecida. Causas autoimunes, infecciosas, degenerativas e genéticas podem ser responsáveis pela alteração neuronal.


A doença de Chagas mais prevalente na região central do Brasil, constitui uma causa conhecida de distúrbio motor por desnervação. Nela o agente causal é uma infecção pelo T. cruzi que por fatores autoimunes, levam a uma destruição da inervação do esôfago. Clinicamente e radiologicamente ela e indistinguível da acalasia idiopática e o tratamento, portanto não difere muito. O termo megaesôfago é muito utilizado para traduzir as alterações morfológicas e indica uma dilatação esófagica decorrente da estase causada pela dismotilidade do órgão.


Diagnóstico
A suspeita se dá pelo surgimento de um quadro clinico de disfagia progressiva de sólidos para líquidos, onde o paciente relata que necessita de auxilio de goles de agua para fazer descer o alimento, dor retroesternal que surge de forma súbita, em aperto ou cólica de intensidade variada, podendo cessar espontaneamente ou com a ingestão de líquido e regurgitação que ocorre nas fases mais avançadas, porque com o progredir da doença o esôfago torna-se uma bolsa reservatória de alimentos que não ultrapassam ou o fazem com dificuldade através da transição esofagogástrica.


Outros sintomas menos frequentes são a pirose, hipersalivação, constipação intestinal e desnutrição.


*Exames radiológicos

O estudo contrastado do esôfago é imprescindível para a confirmação do diagnóstico. Este exame pode revelar retardo do trânsito esofágico, perda do peristaltismo, afilamento da transição esofagogástrica dando um aspecto de bico de pássaro (clássico sinal radiológico) e presença de coluna de ar acima da coluna baritada.


Classificação radiológica proposta por Rezende et al.,

De acordo com a classificação o tratamento é instituído, e os casos são agrupados em 4 graus

Classificação de Rezende (1982)

Grau I Diâmetro do esôfago normal, com transito lento e coluna retida de meio de contraste de nível plano;

Grau II Pequena/moderada dilatação, retenção evidente da coluna baritada e contrações terciárias;

Grau III Grande dilatação, grande retenção de contraste, hipotonia ou atonia;

Grau IV Grande dilatação com tortuosidade.


*Manometria esofágica: Este exame dá o diagnostico definitivo de acalasia demonstrando ausência de peristaltismo no corpo esofágico, relaxamento ausente ou incompleto do EEI, aumento da pressão basal do EEI e pressão intra-esofágica acima da pressão intragástrica. A ausência de contração do corpo esofágico (aperistalse) em resposta à deglutição é condição absoluta para que se estabeleça o diagnóstico.


* Papel da Endoscopia – A endoscopia digestiva alta não é necessária para o diagnóstico, mas deve ser realizada de rotina para avaliação da mucosa, presença de lesões associadas, diagnóstico diferencial com tumores e até mesmo para a remoção de alimentos que possam estar impactados causando obstruções agudas.


Tratamento
O tratamento vai variar a cada caso, podendo ser clínico ou cirúrgico ou ainda através de dilatações endoscópicas e injeções de toxina botulínica.


O tratamento clínico se baseia em medidas higienodietéticas e uso de medicações que promovam o relaxamento do EEI com bloqueadores de canais de cálcio e derivados nítricos


As dilatações endoscópicas produz uma redução da pressão esfincteriana em 40-60%%, e devem ser repetidas em sessões, em longo prazo pode não produzir o mesmo resultado inicial. Como complicação pode ocorrer perfuração esofágica com relato de 2% na literatura e quando diagnosticada deve ser tratada cirurgicamente.


Cirurgias: A escolha da cirurgia empregada vai depender do estadiamento da doença e deve ser sempre que possível utilizar a técnica mais conservadora. As mais utilizadas são: Cardiomiotomia extramucosa ou cirurgia de Heller, Cardioplastias e Ressecções, esta última utilizada para os grupos mais avançados.


Toxina botulínica consiste na injeção da substancia no esfíncter, porém apesar de 70 % eficaz ela produz uma resposta duradoura em torno de 1,3 anos, porém reversível, necessitando de novas aplicações futuras devido a recorrência dos sintomas. É segura, pouco invasiva e sem maiores complicações.


Enfim, a escolha do tratamento vai depender de cada caso em questão, levando-se em consideração a idade, do estagio evolutivo da doença, se existem fatores agravantes, recursos disponíveis de tecnologias e também do consentimento do paciente.