Endocardite infecciosa

Odontologia

13/02/2013

A endocardite infecciosa é uma doença caracterizada pela contaminação da superfície do endotélio, principalmente nas valvas cardíacas, conferindo um comprometimento significativo na qualidade de vida de seus portadores, bem como alto percentual na taxa de mortalidade, requerendo, muitas vezes, procedimentos cirúrgicos para sua total cura.

Seu desenvolvimento ocorre principalmente em indivíduos com estruturas cardíacas lesadas (cardiopatias congênitas ou adquiridas, valvopatias), usuários de drogas endovenosas, indivíduos submetidos a cirurgias cardíacas e através de infecções hospitalares; contudo, a endocardite infecciosa pode desenvolver-se a partir de uma bacteremia espontânea (escovação, mastigação), ou através de procedimentos invasivos.

O endotélio das valvas cardíacas normais é resistente à colonização microbiana, porém um jato sanguíneo de uma câmara de alta pressão (ventrículo esquerdo) para uma de baixa pressão, ou através da passagem do fluxo sanguíneo através de um orifício estreito (estenose mitral e aórtica) e também devido a uma disfunção valvar (prolapso de valva mitral com regurgitação) podem lesar o endotélio.

A superfície desnuda leva ao depósito de plaquetas e fibrina, formando-se as vegetações, as quais podem ser colonizadas por organismos, que circulam pela corrente sanguínea, de correntes da bacteremia transitória, caracterizando assim a instalação da doença. O tecido valvar pouco vascularizado e a presença de fibrina são fatores que contribuem para di-minuir a efetividade dos mecanismos de defesa do hospedeiro, favorecendo a proliferação de microrganismos.

Quanto aos sinais clínicos, a endocardite infecciosa pode apresentar um caráter agudo ou subagudo, dependendo geralmente do agente infeccioso. O Staphy/ococcus aureus é o principal causador de endocardite infecciosa aguda (50 a 70%), sendo também a espécie predominante em usuários de drogas endovenosas. Febre severa está quase sempre presente, com mudanças proeminentes dos murmúrios cardíacos, presença de petéquias, embolizações sistêmicas severas e falhas cardíacas ou renais podem desenvolver-se rapidamente.

As espécies que causam a endocardite subaguda com mais frequência são os estreptococos do grupo alfa-hemolíticos (viridans): Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus intermedius e Streptococcus mitis.

As complicações cardíacas podem surgir a partir da endocardite infecciosa, sendo a mais grave uma falência cardíaca decorrente da insuficiência valvular, principalmente aórtica; ou¬tras complicações incluem abscessos mio cardiais, pericardites, defeitos de condução elétrica mio cardial (arritmias) e infarto do miocárdio devido à embolização da artéria coronária. As complicações não-cardíacas graves que podem ocorrer são as embolizações sistêmicas, as quais podem atingir cérebro, pulmões, baço e rins.

A classificação mais recente dos pacientes de risco de desenvolver endocardite infecciosa foi elaborada em 1997 pela American Heart Associaton:

Numerosos estudos epidemiológicos em diferentes países têm mostrado que 4 a 20% dos casos de endocardite infecciosa são de origem bucal, com maior incidência dos estreptococos na sua etiologia – em especial os Streptococcus viridans – comumente encontrados em grande quantidade na cavidade bucal. Tal relação com a Odontologia é constatada pela entrada de patógenos da microbiota bucal na corrente sanguínea (bacteremia), seja através dos procedimentos odontológicos (bacteremia induzida) ou de sangramentos espontâneos (bacteremia espontânea).


Diversos autores concordam que a maioria dos casos de endocardite infecciosa de origem bucal não tem início nos procedimentos odontológicos, mas nas bacteremias espontâneas, como decorrentes da escovação dental e da mastigação.

Gunthreoth (1984) calculou o tempo mensal cumulativo de exposição à bacteremia, atribuído aos procedimentos orais do próprio paciente, como mastigação, escovação e bochechos, encontrando um valor médio de 5376 minutos contra 6 minutos de uma exodontia. Com isto, o autor quis demonstrar que a bacteremia transitória, atribuída aos procedimentos de rotina do paciente, representa um risco de endocardite infecciosa muito maior que para os casos de tratamentos odontológicos ocasionais.

Daly et al. (1997) submeteram trinta pacientes com periodontite não-tratada a um estudo clínico, a fim de observar uma possível bacteremia após a sondagem periodontal. Demonstraram três bacteremias positivas antes da sondagem periodontal e 14 pós-sondagem. Levison (1997) afirma que o traumatismo do sulco gengival, tão comum ao escovar os dentes ou através da mastigação, pode ser responsável, em parte, pelos 75% dos pacientes com endocardite por Streptococcus viridans, que não se lembram de nenhuma circunstância diferente que pudesse ter resultado em um episódio de bacteremia transitória antes do início da endocardite infecciosa.

Tais bacteremias, quando se desenvolvem em pacientes que não são considerados de risco de endocardite infecciosa, raramente causam sintomas sistêmicos, exceto um possível aumento na temperatura corpórea. Porém, nos pacientes considerados de risco de endocardite infecciosa pela American Heart Associaton (AHA), a probabilidade do surgimento desta doença deve ser considerada. Sendo assim, é de extrema importância que o cirurgião-dentista saiba intervir e tratar os pacientes de risco de desenvolver endocardite infecciosa, a fim de prevenir seu surgimento.

A prevenção da endocardite infecciosa na área de atuação dos cirurgiões-dentistas pode ocorrer de duas formas. A primeira seria através da profilaxia antibiótica, recomendada pela American Heart Associaton, a qual deve ser prescrita aos pacientes de alto e médio risco, antes dos procedimentos odontológicos capazes de induzir bacteremias. Não há necessidade de profilaxia antibiótica em pacientes de baixo risco. A segunda forma seria através da prevenção das doenças bucais, principalmente das doenças periodontais.

A higiene dental ou periodontal inadequada, bem como as infecções periapicais, periodontais e da mucosa bucal podem produzir bacteremias transitórias mesmo na ausência de procedimentos odontológicos. A incidência e a magnitude das bacteremias de origem bucal são diretamente proporcionais ao grau de inflamação ou infecção.

Aqueles indivíduos que apresentam risco de desenvolver endocardite infecciosa devem ser orientados a obter e manter a melhor qualidade de saúde bucal possível, reduzindo desta forma as fontes de colonização e crescimento bacterianos. Uma ótima saúde bucal pode ser conseguida através dos cuidados profissionais de rotina e do hábito de escovação dental, uso do fio dental e outros métodos de controle da placa dental.

O uso de antissépticos, como a solução de digluconato ou cloridrato de clorexidina a 2%, empregada imediatamente antes dos procedimentos odontológicos, na forma de bochechos suaves, pode reduzir a grandeza das bacteremias. Deve-se evitar, entretanto, o uso contínuo ou repetido deste agente em intervalos frequentes, pois isto pode ocasionar a seleção de microrganismos resistentes.

Como regra geral, a profilaxia antibiótica é recomendada em todos os procedimentos odontológicos associados com sangramento excessivo. Os pacientes desdentados podem desenvolver bacteremia de úlceras causadas por próteses mal adaptadas, devendo ser estimulados a realizar um exame bucal periódico ou procurar o dentista de algum desconforto se manifestar.

Os Streptococcus viridans (alfa-hemolíticos) são a causa mais comum de endocardite infecciosa após certas intervenções odontológicas. A profilaxia antibiótica deve então ser direcionada contra estes microrganismos, sendo qual for o tipo de procedimento.

As doses pediátricas não devem exceder às de adultos. As cefalosporinas (*) não devem ser usadas em indivíduos com história de reações alérgicas imediatas às penicilinas (urticária, angioedema e anafilaxia).

Em relação ao atendimento clínico dos pacientes de risco para a endocardite infecciosa, salientamos algumas dicas importantes:

• Realizar o maior número possível de procedimentos numa mesma sessão, expondo menos o paciente ao uso de antibióticos;

• No caso da necessidade de diversas consultas, optar por respeitar um intervalo mínimo de sete dias. Isso poderia colaborar com uma diminuição no risco de desenvolvimento de patógenos resistentes;

• Caso haja necessidade de consultas em intervalos menores, alternar o tipo de medicamento;

• Sempre ter o medicamento no consultório ou pedir para que o paciente traga consigo, mesmo se for realizar um procedimento que não requeira a profilaxia;

• Sempre realizar bochechos pré-operatórios com clorexidina a 0,12% ou 2%, a fim de diminuir a flora endógena, antes da realização de qualquer procedimento.