Enfermagem e cuidado a pacientes suicidas - Rotina de vida e morte no hospital

Psicologia

16/04/2014

A metáfora profissional da enfermagem é a priorização da vida em todas as formas. Nessa tarefa, a relação que se estabelece com os pacientes é pautada na defesa da saúde e bem-estar, considerando o adoecimento como uma circunstância adversa e involuntária. Consequentemente, o atendimento hospitalar a indivíduos que atentam contra a própria vida fere os princípios norteadores do trabalho em enfermagem, potencialmente configurado como uma situação de conflito ético e moral.

Acredita-se que a dificuldade do profissional de enfermagem para prestar atendimento qualificado ao paciente com tentativa de suicídio se deve, entre outras dificuldades de ordem emocional, ao fato de que a sua formação acadêmica não prevê suporte teórico, técnico e humano para confrontar-se com situações de morte opcional. O paciente suicida, por seu turno, também não recebe no hospital geral o apoio emocional adequado, devido à precariedade de atenção à saúde mental na instituição de um modo geral.

O estudo dos fatores envolvidos na relação da equipe de enfermagem com o paciente que tentou o suicídio revela as peculiaridades dessa interação, focalizando especialmente os dilemas de profissionais psicologicamente despreparados para enfrentar o fenômeno da morte no hospital. Nesse sentido, esse trabalho propõe a investigação da vivência dos técnicos de enfermagem no atendimento a pacientes com tentativa de suicídio, descrevendo suas dificuldades, idéias e sentimentos despertados durante todo processo de cuidado no hospital, a fim de esclarecer e orientar sobre como a equipe de enfermagem deve intervir frente a este paciente suicida.

O cuidado é inerente ao ser humano. Segundo Colliére (1989), no ato de cuidar a enfermagem encontra a sua razão de ser e de expressar a sua relação com o mundo. Esse pressuposto é especialmente verdadeiro no contato permanente com doentes crônicos e moribundos, o que exige renúncias na vida do cuidador que, por sua vez, expressa sentimentos humanos de maneira espontânea na interação com o paciente.

Vem daí a dificuldade em cuidar e relacionar-se diretamente com as pessoas que atentam contra a própria vida. A observação das vivências profissionais e pessoais dos técnicos de enfermagem em relação ao atendimento do paciente suicida revela lacunas interpessoais que prejudicam uma maior proximidade do paciente com tentativa de suicídio. A dificuldade vivenciada deve-se não só à contrariedade ética que o suicídio representa, mas à formação profissional da equipe de saúde, inclusive da enfermagem, onde não são priorizados os aspectos psicoemocionais da relação direta com o paciente, sendo direcionada, fundamentalmente, a estudos práticos e técnicos ligados a quadros mórbidos específicos (KOVÁCS, 1992). Para Schestattsky et al (1987), existe um despreparo dos
profissionais para lidar com esses pacientes, o que se deve à falta de um treinamento específico e formação profissional com embasamento aos aspectos psicoemocionais e sociais, o que justifica o menosprezo e, até mesmo a ironia no atendimento aos casos de tentativa de suicídio.

Os atendimentos hospitalares a pacientes suicidas constituem emergências psiquiátricas freqüentes e, acontecem de forma a tratar suas necessidades essenciais de desintoxicação e, intervenções médicas, sem proporcionar um atendimento e suporte psicológico ou psiquiátrico adequado que leve em conta os aspectos individuais e peculiares de cada caso. Por outro lado, segundo Cassorla (1987), todo o caso de tentativa de suicídio é importante e merece ser considerado pela equipe que o atende, dentro dos aspectos da vivência de cada paciente no momento do atendimento. O cuidado com o paciente suicida deve levar em conta sua individualidade, seu sofrimento e sua história de alma, tendo presente a problemática e o respeito à dignidade. Nessa interação, a linguagem assume um papel fundamental, atribuindo aos profissionais da saúde o papel de decodificadores da mensagem que o paciente quer exprimir através do seu ato que é, na verdade, um pedido de socorro.

Em se tratando do fenômeno suicida, em alguns casos, na luta por definir sua própria identidade, o indivíduo não hesita em arriscar a própria vida, atitude que adquire um sentido de glorificação. Assim, ao mesmo tempo em que o suicídio pode ser um grito desesperado, pode, também, ser um elo de sobrevivência, pois revela tentativas de dominar a morte, com o sonho íntimo da imortalidade (Hanus et alapudOLIVEIRA,2001).

A terapêutica hospitalar para esses casos transcende a medicalização e os cuidados profissionais para se aproximar, isto sim, de uma qualificação do cuidado direcionada para um processo de comunicação e de humanização recíproco durante o atendimento. É necessário, portanto, técnicos de enfermagem, aptos a salvar vidas em todas as circunstâncias, tenham uma estrutura fundamentada especificamente para o atendimento na tentativa de suicídio e, ao mesmo tempo, possam ter estrutura institucional para manter seu equilíbrio emocional e profissional.

O sofrimento psicológico é tanto que o sujeito não consegue ver outra saída para se livrar da dor, estando essa atitude envolvida, normalmente, com quatro aspectos: instabilidade familiar, angústia crescente, rompimento dos relacionamentos sociais e insucesso nos esforços para resolver seus problemas. No entanto, muitas pessoas com essas características não pensam e nem mesmo chegam a cometer o ato suicida, o que demonstra que também o modo como o indivíduo lida com essas crises é determinante quanto a se o ato suicida vai ou não ser a sua resposta (WERLANG; BOTEGA, 2004).

Ainda, segundo Worden (1998), é fundamental ter em mente que as vítimas de suicídio geralmente pertencem a famílias nas quais há sérios problemas sociais, como alcoolismo ou abuso de crianças. Sendo assim, os sentimentos ambivalentes já existiriam entre os membros da família, e o suicídio apenas seria uma forma de exacerbar tais sentimentos e problemas.

A proposta do presente trabalho, então, se insere na necessidade de humanização do hospital e das instituições que promovem a qualificação do cuidado, mantendo uma avaliação das necessidades dos profissionais na sua inserção profissional, especialmente no que tange o processo saúde-doença, e a relação direta com morte em todos os seus níveis.

Considere-se, porém, que a morte é um processo inerente ao ser vivo. O ser humano difere dos outros devido à oportunidade de desenvolvimento cultural, social e intelectual. Ele é privilegiado porque, além de uma realidade biológica, é dotado de subjetividade, de capacidade para raciocinar sobre si mesmo, de sentir e descrever sensações e emoções, de refletir e questionar-se sobre sua origem e seu destino, buscando compreender a sua condição humana. Para tanto, encontra amparo nas explicações fisiológicas e religiosas, na tradição cultural e familiar, na sua experiência e na sua própria representação da morte (KOVÁCS, 1992).

Considere-se, contudo, que o hospital clínico não está aparelhado para lidar com pacientes suicidas, nem em nível de corpo de enfermagem, nem das instalações físicas. O encaminhamento para instituições que tratam de doença mental é fundamental para os casos de risco iminente de suicídio, a fim de garantir o controle e a observação constante do paciente, por parte de uma equipe profissional adequada com disposição e meios para esse tipo de atendimento. Mesmo os hospitais psiquiátricos têm, muitas vezes, uma abordagem terapêutica equivocada em relação aos suicidas, apenas alienando o paciente através da medicalização e mantendo um suporte psicológico superficial ou ineficaz. Nem a família, em casos graves, é capaz de realizar a continência do indivíduo, pois o foco do conflito pode estar, justamente, no próprio grupo familiar e, em sendo cuidado pelos parentes, o paciente é confrontado com a sua problemática, o que potencializa os conflitos internos e externos que se tornam explosivos quando associados a um ambiente hostil e perturbador.

Quando o suicida é socorrido e vai parar no hospital, geralmente, as primeiras pessoas que vê são integrantes da equipe de enfermagem, que lhe farão companhia enquanto estiver internado, mesmo que apenas em observação. Esse período é chamado de pós-crise de suicídio, quando o indivíduo invariavelmente se depara “não apenas as conseqüências orgânicas do ato, representadas muitas vezes por cirurgias, hospitalizações, lavagens gástricas, intenso tratamento clínico e medicamentoso, etc., mas principalmente com as conseqüências existenciais, que envolverão desde aspectos morais e filosóficos até aqueles meramente desprovidos de sentido e razão”. Trata-se, então, de um momento de extrema fragilidade emocional para o indivíduo, cabendo à equipe de saúde criar uma atmosfera acolhedora e compreensiva que promova o restabelecimento do equilíbrio emocional, através de vínculos que estabeleçam “um sustentáculo emocional para que o paciente possa, em seguida, descobrir novas possibilidades e alternativas de vida” (ANGERAMI-CAMON, 1996, p. 66).

Nesse sentido, a boa qualidade do atendimento prestado pela equipe de saúde representa, com efeito, um elo que pode abrir margem para a visão do futuro, além de uma nova oportunidade de enfrentar situações ameaçadoras. Portanto, o suicídio deve ser encarado como uma busca desesperada por socorro, já que o indivíduo não se sente capaz de suportar as angústias e frustrações inerentes à vida. Dessa forma, o atendimento hospitalar representa um primeiro contato de retorno ao mundo real após a auto-agressão, o que exige preparo técnico e, fundamentalmente, preparo humano por parte dos profissionais que o assistem.

A sensibilidade durante a abordagem ao suicida é fator determinante para a construção de um vínculo equilibrado e saudável, ponto de referência para construir um elo de representação social normal. Nesse ponto, o enfermeiro tem um papel fundamental, pois é quem, de toda a equipe de saúde, tem maior proximidade do paciente fragilizado diante da doença, reconhecendo suas necessidades e estando por perto, mesmo em situações de morte. Nesse sentido, do ato de cuidar poderá resultar uma experiência relacional saudável de confiança por parte de quem está sendo cuidado, pois quanto menos traumática for a experiência do indivíduo com a doença, melhor será seu restabelecimento (BENOLIEL, 1972; WALDOW, 1995).

Por outro lado, as condições psicoemocionais da equipe de saúde, que está constantemente diante do enfrentamento do processo de morte e morrer, são sempre irrelevantes no contexto institucional. Especialmente os técnicos de enfermagem, que atendem uma demanda diversa e complexa de pacientes, nem sempre têm à sua disposição um intercâmbio técnico, físico e psicológico dentro do hospital em que desempenham suas funções. Esses profissionais convivem constantemente com o sofrimento, a dor, o medo, o desamparo, a desesperança e as perdas de diversos tipos, além do seu próprio sentimento de impotência diante dessas situações, sem ter um suporte institucional adequado para suas necessidades humanas, individuais e profissionais. Eles lidam diretamente com a exposição da intimidade física e emocional do paciente, que, por seu turno, pode reagir de forma hostil, obrigando-os a improvisar diante das limitações pessoais e materiais e, ainda mais, das expectativas e cobranças externas do paciente, familiares e da própria instituição.

METODOLOGIA

Este é um estudo qualitativo de caráter descritivo, que teve como foco as experiências pessoais e profissionais de 8 técnicos de enfermagem no atendimento ao paciente suicida em um hospital geral no interior do estado (RS). Eram 7 mulheres e um homem, com idade entre 24 e 56 anos (Média= 41 anos), identificados por pseudônimos no quadro abaixo:
 

Participantes	Idade	Sexo
Carla	43 anos	Feminino
Angela	54 anos	Feminino
Margarete	44 anos	Feminino
Márcia	49 anos	Feminino
Marta	56 anos	Feminino
Rosa	26 anos	Feminino
Camila	24 anos	Feminino
Cássio	32 anos	Masculino

                                                                                                                                                                         Quadro I – Caracterização dos participantes

Para coleta de dados foram realizadas discussões coletivas, nos moldes de um Grupo Focal, que amplia a compreensão do fenômeno estudado para uma perspectiva do grupo quando se pretende entender com profundidade um comportamento dentro de um determinado contexto (VÍCTORA et al, 2000). O encontro foi realizado na própria instituição e teve uma duração média de uma hora, sendo

gravado para transcrição na íntegra; depois de transcrito, o registro digital foi apagado.

RESULTADOS

O presente trabalho de natureza qualitativa busca trazer a tona o significado da experiência de ser/estar integrante da equipe de enfermagem cuidando do paciente com tentativa de suicídio no hospital geral. Assim, mediante exaustiva leitura do material, foram retiradas partes para uma síntese da discussão de forma a estabelecer categorias, que é a análise de resultados. Por categorias entendem-se abstrações internamente estruturadas por representatividade, o que implica em limites não muito precisos, pautados na íntima relação entre grupos de atributos e a estrutura das unidades temáticas (GIL, 1999).

Para ilustrar as categorias, foram escolhidos excertos significativos da discussão fundamentados por trechos da literatura mais ampla. Assim, proporciona-se um contraste entre a perspectiva da pesquisadora, que é a interpretação dos resultados, e a perspectiva dos outros pesquisadores e estudiosos, que é a discussão dos resultados.

As categorias representam unidades temáticas que revelam as idéias e concepções sobre a relação existente entre a ética e a prática clínica que são 1) concepções sobre o suicídio, que diz respeito às idéias e percepções que o participante tem sobre o fenômeno suicídio, bem como suas causas e motivações; 2) sentimentos frente ao suicídio, que focaliza as impressões pessoais e reações emocionais despertadas no cuidado ao paciente suicida; e 3) estratégias de qualificação do atendimento ao paciente suicida, que traz sugestões para a prevenção e melhoria da saúde mental do trabalhador e qualificação do atendimento ao paciente suicida.

Concepções sobre o suicídio

A definição de suicídio foi inicialmente proposta pelo sociólogo E. Durkheim (1897/2000) baseada na intenção do indivíduo em cometer ou não a auto-agressão. Ele inicialmente o definiu como “toda a morte que resulta mediata ou imediatamente de um ato positivo ou negativo, realizado pela própria vítima” (p. 13) contra si mesma, embora este ato possa ou não apresentar a intenção de morrer.De maneira geral, considera-se que o suicídio é a ação de um indivíduo que, por qualquer causa e de qualquer maneira, atenta contra a sua própria vida ou se expõe à morte, consciente e voluntariamente, com intenção de perdê-la (VALLE, 1984).

Para os participantes do estudo, o suicídio acontece por motivações patológicas e/ou sociais, que fazem com que o sujeito busque acalmar a dor e o sofrimento psíquico a qualquer preço. É visto como um limite extremo de desespero, quando se perde o objetivo, o sentido ou o valor da vida, motivado por causas orgânicas ou emocionais.

Acho que é uma vontade que a pessoa tem de morrer a qualquer custo (...) que pra ela em si a vida não tem mais sentido. (Carla, 43anos)

Segundo os participantes do estudo, algumas patologias de caráter orgânico e emocional influenciam na gravidade do quadro suicida, especialmente a depressão.

A pessoa que chega numa depressão profunda onde a única alternativa pra ela é o suicídio. (Carla, 43anos)

Eu acho que eles entram em depressão e precisam de ajuda, que eles têm vontade de viver, mas querem alguém que ajudem eles. (Rosa, 26anos)

Como um fenômeno multidimensional e multideterminado, o suicídio requer uma abordagem ampla e profunda, levando em conta os fatores biológicos, psicopatológicos e sócio-ambientais. Para Botega (1996), o comportamento suicida é “todo ato pelo qual um indivíduo cause lesão a si mesmo, qualquer que seja o grau de intenção letal e de conhecimento do verdadeiro motivo desse ato” (p.221). De qualquer forma, o suicídio é usado como um meio inadequado de dizer algo que não pode ser dito pelas vias comunicacionais normais, mesmo que seja um pedido de ajuda por incompreensão (CASSORLA; SMEKE, 1994). Sobre esta questão, os participantes percebem o comportamento suicida como uma necessidade premente de chamar a atenção da família ou da sociedade devido a uma imensa carência afetiva. A família, embora citada como uma das motivações para a atitude suicida, também está tão desamparada e impotente diante da situação quanto o próprio paciente.

Ah, por causa de motivos, familiares, é, geralmente é uma depressão, um problema familiar, em dia, o corre- corre, dívidas, não se entendem mais com a família, com os pais, a bebida, as drogas. (Camila 24 anos)

Se aconteceu algum problema que ela acha que é serio, com algum familiar. (Carla, 43anos)

Ele tentava entrar em contato com a filha e ela não atendia telefone, nada e tentou suicídio. (Margarete, 44 anos)

Também a do Box 17 que tentou porque os pais não deixavam sair. (Ângela, 54 anos)

A equipe de enfermagem refere, ainda, que o suicídio pode acontecer como alternativa para um problema que se apresenta sem solução viável, sendo a morte vista como única saída para chamar a atenção para o seu sofrimento.

Ah, porque minha vida é uma droga, porque não tem graça de nada, ah, porque eu estou sempre sozinha e o pai e a mãe vai lá pra fora trabalhar, só vêm de noite, me deixam sozinha. (Márcia, 49anos)

Ele tinha tentado matar ela e depois se matou, na verdade ela ficou viva e ele morreu, eu cheguei lá daí ela estava viva e ele deitado no chão. Ele tinha se baleado, acho que ali era traição mesmo, brigas. (Marta, 56 anos)

Eu acho que às vezes é até uma tentativa de chamar a atenção, uma maneira de tentar pedir ajuda. (Marta, 56anos)

É eu acho que a maioria das pessoas que tenta o suicídio é uma maneira de chamar atenção de alguém. (Rosa, 26anos)

A tentativa de suicídio é o que Angerami-Camon (1996) entende como uma tentativa de “resolver determinados conflitos ou o emaranhado de sofrimentos em que a existência humana muitas vezes se encontra” (p. 24).

Teve outra que tomou, aí depois ligou pro médico que tinha tomado remédio, aí o médico disse que era pra ela vir para o hospital, ai primeiro toma, te dá um desespero, aí depois se arrepende e liga pro médico! (Margarete, 44anos)

Tinha uma, uma vez, que aí foi internada e não falava nada, quando falava era só pra brigar e xingar, aí ela se atirou da cama e quebrou um copo pra mostrar. Aí eu dizia que era pra ela se levantar que não ia levantar ela, porque era pra chamar atenção, e ela tinha condições de se levantar. Então, nesses casos, é mais para chamar atenção. Era a legitima pra chamar a atenção. (Carla, 43anos)

A mãe dela dizia lá na frente que ela tinha tudo, casa boa, dinheiro, e quis se matar, talvez ela tenha coisas materiais, mas falta o principal, e no caso dessa menina ela tem tudo do bom e do melhor (...) aquela que se cortou os pulsos, foi eu acho que era pra chamar atenção. (Carla, 43 anos)

Saliente-se, porém, que nas suas mais diversas manifestações, a autodestruição pode ser fruto de uma psicose, ser decorrente de uma desordem social ou de um problema no desenvolvimento psicológico que pode culminar no uso de drogas.

De droga, problema de família, temos aqui bastante dependência. (Ângela, 54 anos)

Última noite que eu trabalhei, teve um paciente que me disse - é eu sou burro, já é a terceira vez que tento me tratar e caio, mas ainda se você tem consciência que tu cai. (Rosa, 26 anos)

Sentimentos despertados frente ao suicídio

Considerando que o princípio básico dos profissionais da saúde é a defesa da vida, torna-se, naturalmente, paradoxal o atendimento hospitalar daqueles que, contrariando as leis da natureza, buscam ativa e veementemente a própria morte. Equivale dizer que se o profissional de saúde é preparado para salvar vidas, lutar contra a morte, o paciente suicida contradiz todas as formas de preservação da vida. Surgem, então, sentimentos contrários na equipe, que ao mesmo tempo em que aproxima, distancia o profissional de um contato mais direto e caloroso com este paciente. Na presente pesquisa, os auxiliares e técnicos de enfermagem admitiram sentir, simultaneamente, raiva e pena dos pacientes suicidas.

Teve aquela mulher que tinha tomado comprimidos (...) fui pedir pra ela o porquê, aí ela disse porque o marido dela tinha outra. Aquilo me deu uma raiva na hora, sabe? Pelo amor de Deus, achei um absurdo! Aquele dia me deu uma raiva, acho que foi isso que senti. Pare, tem tanta gente com doença, implorando para viver e a mulher vai tomar. (Marta 56 anos)

Tudo se mistura, raiva, pena. Pena, ás vezes tem pessoas que têm motivos, que depois que ficam internadas, tu vais ver o histórico dela, é bem complicado! Então, tu vais com as duas coisas, com raiva e pena. Ás vezes tu deixas de atender uma pessoa que está precisando pra ir atender alguém que está tentando se tirar a vida. Dá vontade de mandar pra o inferno! Às vezes dá vontade de ajudar a se matar; ás vezes a gente fala, a mas de novo aquela. (Márcia, 49 anos)

Raiva, pena, é um sentimento ruim. (Margarete, 44anos)

A raiva que sentem diante dos pacientes suicidas é reflexo não só da sua ética profissional, de promover a vida sobre todas as coisas, mas também de uma perspectiva individual e social que se tem diante do fenômeno suicida. Para Nunes (1998), o atendimento ao paciente suicida traz a tona certos preconceitos e dificuldades pessoais que fazem com que, geralmente, o profissional repudie a sua atitude e menospreze a importância do ato. Os depoimentos aqui prestados, da mesma forma, revelam a indignação dos profissionais pelo pouco valor que esses pacientes dão à vida e à integridade física, ocupando o lugar daqueles que estão realmente lutando contra a doença.

Teve uma noite que veio um cara (...) uma pessoa bem de vida, e chega a isso! Por que foi fazer isso? Eu tento me colocar no lugar (...) porque eu acho que eu não queria me matar (...) eu acho que eu mataria alguém, mas eu não me mataria, eu sempre penso porque eu nunca me mataria por causa de alguém, eu não iria me tirar a minha vida por causa de alguém. (Rosa, 26 anos)

Eu perguntei, e ela não falava nada, fechada assim, aí eu perguntava por que ela tentou, que ela se abrisse com o médico, pra se ajudar. Ela não falava nada! Daí depois que o médico saiu, eu perguntei pra ela, porque ela era minha vizinha, ai eu disse pra ela uma moça tão bonita, tão cheia de saúde, tanta gente que está querendo viver, e tu querendo se matar? Mas por quê? (Carla, 43 anos)

Daí até eu falei com ela, ela internou, ai depois chegaram os pais, aí eu falei pra mãe dela, que tem tanta gente que está lutando aí pra viver e a tua menina fazendo isso? E ela, assim, olhava pra mim, e dava uma risadinha, assim, sabe? E a mãe não falava nada! (Márcia, 49 anos)

De novo aqui, risos... a gente comenta entre nós, aí a gente vai e ajuda, tratar bem como em qualquer outra vez. Depois a gente acaba comentando – bah, de novo! (Angela, 54 anos)

Diante de uma atitude extremada de procura pela morte voluntária, os profissionais declaram-se vulneráveis quanto à sua própria saúde mental, pois o paciente representa uma possibilidade real de adoecimento psicológico, considerando que o mesmo sentimento de descontinuidade que vive o paciente, também permeia o cotidiano das equipes que trabalham em contextos de emergência (ANGERAMI-CAMON, 1996).

Mexe, porque a gente tem filhos, a gente se coloca no lugar, dos pais dos filhos. (Marta, 56 anos)

Até a gente se coloca no lugar dos pais dessa juventude né, então como que tu vai agir? Se tu dizes pra não sair, como ali tentou suicídio, se tu deixa sair ai saem ai num mundo de drogas, não se sabe nem como lidar às vezes, tu fala conversa tudo e ... (Carla, 43 anos)

É difícil, quando tem um acidente e é daqui, a gente conhece todo mundo! Já chama a ambulância pra ir buscar, busca, aquele está morto, esse está morto! (Camila, 24 anos)

O medo da identificação com o paciente suicida incrementa-se pelo significativo número de tentativas de suicídio entre os próprios colegas de profissão. São profissionais que se deparam constantemente com a eminência da morte do outro e, em conseqüência, são colocados em confronto com a realidade de sua própria morte, o que desperta sentimentos diversos (GRZYBOWSKI, 1997).

Vem toda a população pra cá, aí todo aquele gritado, aquele choro, aí você não sabe se chora junto, se corre atender os outros. Tu ficas assim, perdido. (Margarete, 44 anos)

É que nos tivemos um caso que chegou uma menina morta, que se afogou com leite, o medico tentou fazer de tudo, mas ela já estava morta. Quando o pai chegou, porque a mãe estava em casa sozinha com a criança, ou era o irmão que tinha chegado e dando coice nas paredes, foi o irmão, ele queria pegar o médico, culpando que a gente tinha matado a menina, então tu ficas numa situação...a menina já chegou morta! (Marta, 56 anos)

Eu fujo, porque eu não consigo! (Rosa, 26 anos)

As dificuldades dos profissionais da saúde em lidar com os pacientes que tentaram o suicídio estão relacionadas aos seus próprios valores pessoais, não só em relação ao suicídio, mas também em relação à vida e à morte, provocando sofrimento e compaixão.

Lembra aquela criança do XXXXX? Aquilo não sai da minha cabeça! (Rosa, 26 anos)

Eu ainda me considero durona nesse ponto - eu faço tudo o que tem que fazer, mas na hora quando chegou o morto, a família se joga por cima do corpo, eu tenho que sair, porque eu já choro. (Camila, 24 anos)

Tem coisas que te marcam, porque eu já tive pacientes que estavam conscientes, e pegaram na minha mão e disseram - daqui você não sai! Tinha os familiares, mas a minha mão era importante pra ele. (Rosa, 26 anos)

Ah, tu dás o teu coração pra fazer alguma coisa, pra salvar! (Margarete, 44 anos)

As opiniões morais e atitudes sobre morte e, mais especificamente, sobre autodestruição, afetam grandemente a resposta que as pessoas têm ao comportamento autodestrutivo. Nesse sentido, Osborne (1989) alerta que quando os enfermeiros trabalham com pacientes suicidas, devem estar dispostos a avaliar suas próprias ideias e opiniões sobre o suicídio, baseada em suas experiências pessoais e trajetória de vida individual. Esse exame de atitudes justifica-se na intensa resposta emocional que podem ocasionar os procedimentos dessa natureza, visto tratarem-se, segundo Silva Filho (1996), de pacientes com comportamentos hostis, que culminaram no incremento dos impulsos autodestrutivos.

Aí a gente acaba se envolvendo, mas ao mesmo tempo tem que ter sangue frio. Por exemplo, a mãe do XXXX - ele está bem, super bem! - e sabendo que ele está morto! Você tem que acabar mentindo pra deixar a coisa mais... pra chegar o médico e tentar conversar. São situações difíceis. (Márcia, 49 anos)

Às vezes a gente fala alguma coisa e eles dizem - mas se você estivesse no meu lugar! - Tem outros que não querem nem que falem. (Camila, 24 anos)

Eu peguei a filha e depois o filho, meu Deus do céu! Porque um tempo antes a filha morreu de acidente de carro, e depois o filho. A mãe dizendo pra mim - de novo! - e depois o pai gritava... Explode coração e batia com tudo no peito, viver pra quê? Aí tu ficas sem ação, sem palavras. (Marta, 56 anos)

O atendimento é o mesmo, a gente tenta fazer de tudo, e rezar também. (Ângela, 54 anos)

A dificuldade da equipe de saúde em atender as ocorrências de tentativas de suicídio pode se reverter em pouco envolvimento com esses pacientes, chegando, em alguns casos, ao completo descaso ou ironia (PEDERSON, 1993).

Uma vez, uma paciente estava falecendo, a família toda reunida, com o paciente, e eu sempre achei bonito de ver isso, e o dr M. chegou e disse assim, que era pra tirar as mãos de cima dela, que era pra deixar ela ir em paz. No momento eu achei aquilo, assim... Depois eu vi que é verdade mesmo! (Rosa, 26 anos)

Aquele que estiver pior. Uma pessoa de mais idade. Conforme o médico vai avaliando e mandando fazer. (Rosa, 26 anos)

Se tivesse um novo e um com uma parada, eu iria naquele com a parada, eu já não poderia escolher. É difícil julgar, eu também não poderia escolher. Eu acho que de repente a gente tem que avaliar quem está pior. (Ângela, 54 anos)

Para Grzybowski (1997), o confronto entre o objetivo profissional de salvar vidas e a busca do auto-extermínio do paciente exacerbaria a sensação de impotência, culpa e remorso na equipe, podendo gerar uma conduta de desprezo, como forma de defesa contra esses sentimentos. Essa situação foi devidamente comentada pelos entrevistados, que têm na indiferença, apesar de uma falha ética e humana, muitas vezes uma alternativa viável na prática hospitalar.

Em vista dessas considerações, que deflagram a situação de fragilidade emocional do profissional da enfermagem, vale refletir sobre as alternativas ou possibilidades de enfrentamento das quais se podem dispor, a fim de proporcionar o cuidado e atenção que o paciente necessita ao mesmo tempo em que preserva sua própria saúde mental.

Ainda que eu tenho uma coisa que acho que é bom, porque eu saio daqui e esqueço. Eu acho que todos nós fazemos isso, se nós vamos pensar no problema de cada um aí sim, nos matamos nós. (Marta, 56 anos)

Nem se meter na conversa. (Cássio, 32 anos)

E os médicos, conversam, auxiliam você? (pesquisadora) (...) A gente pergunta e ele responde. (Márcia, 49 anos)

Tendo em vista que a as atitudes negativas da equipe de emergência ao paciente suicida são pautadas tanto pelos valores e convenções socialmente determinados, quanto pelas vivências pessoais em relação à morte e a autodestrutividade humana, resta ao enfermeiro assumir uma postura reflexiva e consciente, que permita o autoconhecimento. Diante de tal necessidade, urge que a equipe hospitalar possa contar com ajuda psicológica, no sentido de buscar a conscientização das suas próprias reações diante das situações adversas da sua profissão, a fim de iniciar um processo de autocontrole e superação das limitações pessoais que revertem em uma prática deficitária e, portanto, desumana.

Qualificação do atendimento ao paciente suicida

O enfrentamento da equipe de enfermagem de situações de morte e suicídio certamente gera angústias relacionadas à vida e à finitude humana. São profissionais que convivem constantemente com o sofrimento, a dor, o medo, o desamparo, a desesperança e as perdas de diversos tipos, além do seu próprio sentimento de impotência diante dessas situações, sem ter um suporte técnico, institucional e humano adequado para suas necessidades individuais e profissionais.

Porque a gente às vezes vai guardando. (Cássio, 32 anos)

Para Shestattatsky et al (1987), existe um despreparo dos profissionais para lidar com esses pacientes, o que se deve à falta de um treinamento específico e formação profissional com embasamento aos aspectos psicoemocionais e sociais, o que justifica o menosprezo e, até mesmo a ironia no atendimento aos casos de tentativa de suicídio. Sobre essa mesma questão, Aguiar et al (2006) dizem que a formação acadêmica pode deixar algumas lacunas fazendo com que o profissional acredite que somente a cura e o restabelecimento são características de um bom cuidado.

As rotinas hospitalares, por sua vez, também não permitem nem abrem espaço para questionamentos que levem a pensar e compreender melhor as condições existenciais do paciente e a própria morte.

E também falta de ter um pouco de conhecimento, palestras, sobre a doença, porque a gente no curso da gente não tem, a gente tem o básico, a gente tem que saber o que falar. (Carla, 43 anos)

As vivências profissionais e pessoais dos técnicos de enfermagem em relação ao atendimento do paciente suicida revelam lacunas técnicas e emocionais que prejudicam uma maior proximidade do paciente com tentativa de suicídio. Tal dificuldade se deve não só à contrariedade ética que o suicídio representa, mas pela própria formação profissional onde não são priorizados os aspectos psicoemocionais da relação direta com o paciente, sendo direcionada, fundamentalmente, a estudos práticos e técnicos ligados a quadros mórbidos específicos (KOVÁCS, 1992).

Sobre as alternativas de enfrentamento da situação de atendimento às tentativas de suicídio, Hillman (1993) coloca da necessidade de possibilitar a sensibilização e a capacidade de escuta dos processos internos da equipe de saúde perante a morte. Para tanto, é preciso que se criem condições que favoreçam esse mergulho interno, possibilitando ao profissional da saúde a vivência e a escuta dos seus próprios sentimentos, livre de restrições ou críticas a priori, como condição para poder escutar o paciente em crise. Dessa forma, os membros da equipe de saúde poderiam proporcionar não só a defesa da vida que está em risco, mas também o resgate da dignidade daqueles pacientes desesperados, ávidos por uma atmosfera de aceitação e acolhimento.

É eu acho que a gente como na enfermagem, deveríamos ter encontros com psicólogos, alguma coisa pra gente por pra fora nossa coisas. (Ângela, 54 anos)

A proposta, então, é de um suporte psicológico aliado a um treinamento específico que reverta em melhoria da qualidade do atendimento ao paciente suicida, ao mesmo tempo em que os profissionais poderiam ter à sua disposição uma equipe de apoio psicológico durante o atendimento.

Poderíamos ter uma ajuda nesse lado. Até na hora de como lidar com a família. (Camila, 24 anos)

Além do atendimento diferenciado por parte da equipe de saúde, os entrevistados sugerem uma transformação mais ampla na instituição hospitalar, fruto de nova conscientização não só por parte da enfermagem, mas de outros profissionais inseridos nesse contexto, independentemente da área de atuação. O espaço físico adequado também foi citado como um fator influente na terapia, tanto quanto a exigência de recursos humanos e materiais adequados para esses casos.

Falta de tempo, não temos tempo de sentar ali e conversar com o paciente. Os pacientes as vezes precisam de atenção e não de medicação. Ás vezes tu não dás atenção não por que não quer, mas por falta de tempo. Ás vezes eles vão falando e você tem que sair, porque estão te chamando, falta de tempo. (Carla, 43 anos)

CONCLUSÃO

A tentativa e o suicídio consumado são a expressão de múltiplos fatores que interagem de forma específica em cada indivíduo, envolvendo aspectos constitucionais, hereditários, biológicos, culturais e sociais, que serviram como incremento da atitude autodestrutiva, em um determinado momento. Sendo assim, o suicídio não pode ser entendido como um sintoma único, ou como uma soma de sintomas. São dezenas, ou centenas, de variáveis que se interpenetram e interferem umas com as outras e, em cada indivíduo, de maneiras diferentes. Trata-se de um processo, que pode ter tido início na infância, sendo os motivos alegados somente fatores desencadeantes. As variáveis são tantas, que se torna impossível estudá-las em toda sua plenitude (CASSORLA, 1994), o que leva Kovács (1992) a constatar que ainda não existe nenhuma teoria, psicológica ou não, que possa explicar todos os casos e situações de comportamentos suicidas.

Como se pode observar, o fator suicídio ainda gera muitas incertezas nos profissionais da enfermagem que atuam juntamente ao paciente, dentro do hospital – ato motivado pela falta de sentido para a vida, depressão, problemas familiares, necessidade de chamar atenção ou pelo uso de drogas. Todavia, o que se vê é que muitos profissionais ainda não estão preparados para aceitar o paciente suicida como uma pessoa que precisa de ajuda, dando margem a questionamentos e sentimentos que provocam descriminação e preconceito em relação ao paciente. Na prática, o que se pode observar pelos depoimentos da equipe de enfermagem, é que existe uma dificuldade na compreensão do ato suicida, o que se mistura a outras dificuldades de ordem emocional e acadêmica.

Como se pode desvelar nos relatos dos participantes os sentimentos vivenciados pelo profissional de enfermagem no cuidado ao paciente suicida muitas vezes são contraditórios e confusos – raiva e pena; indignação e compaixão; tristeza e indiferença; desespero e resignação. Contudo, evidencia-se a vontade comum em prestar um acompanhamento qualificado a este paciente, o que conseqüentemente fará com que a equipe de enfermagem realize se depare com dificuldades ao nível técnico, institucional e humano.

Por outro lado, apenas a qualificação técnica e humana destes profissionais aumenta as chances de um contato mais próximo e contínuo com os pacientes em sofrimento psíquico, possibilitando a aproximação e o estabelecimento de vínculos entre paciente e profissional. Para os participantes, da mesma forma, o profissional da saúde deve estabelecer junto ao paciente uma relação de confiança partindo da idéia de que o suicida se encontra em um momento delicado, merecendo ser tratado com dignidade e respeito, buscando, assim, um cuidado digno e humanizado.

Daí a necessidade de humanização da instituição hospitalar e das instituições de ensino que promovem a qualificação do cuidado, mantendo uma avaliação das necessidades dos profissionais na sua inserção profissional, especialmente no que tange o processo saúde-doença e a relação direta com morte em todos os seus níveis. Os participantes desta pesquisa, por sua vez, também assumiram suas próprias dificuldades técnicas e pessoais, demonstrando certa consciência ética, na medida em que reconheceram a necessidade premente de aperfeiçoamento técnico e humano, mediante o justificado investimento institucional.

Como se vê, a vivência do atendimento à tentativa de suicídio é quase tão complexa e dramática quanto a crise que vive o paciente. A atitude desesperada com a qual se deparam os profissionais da saúde, e não apenas os da enfermagem, desperta sentimentos contraditórios e assustadores que nem sempre a formação acadêmica e técnica consegue abranger. Sendo assim, a despeito da inquestionável e urgente adequação curricular dos profissionais da saúde, no sentido de tratar não apenas as questões de saúde e doença, mas, fundamentalmente, de vida e morte, alia-se a premente necessidade de apoio psicológico ao staff mediante o merecido investimento institucional na saúde mental da sua equipe. Pode-se dizer, por fim, que a responsabilidade dos formadores não se restringe a teorizar sobre esse tema, mas, com efeito, promover uma abordagem multidisciplinar e compreensiva do desespero humano que está implícito no ato suicida, aproximando o profissional da saúde do sofrimento do indivíduo que optou pela morte. Para tanto, devem ser abandonados preconceitos e posturas rígidas diante do paciente suicida, promovendo uma conduta baseada na reflexão e empatia que, efetivamente, é condição essencial para humanizar a relação de cuidado.

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