Terceira lagrima, atividade imunológica, infecções pálpebra e ducto nasolacrimal

Veterinária

01/03/2013

Terceira pálpebra

A terceira pálpebra é uma estrutura de proteção móvel, localizada entre a córnea e a pálpebra inferior, na porção nasal do saco conjuntival inferior. Além de proteção, a glândula localizada na sua base produz lágrima e ainda participa da atividade imunológica do olho.

As duas afecções mais comuns da terceira pálpebra e sua glândula são a eversão da cartilagem e a hiperplasia/hipertrofia da glândula da terceira pálpebra.

Eversão da cartilagem

A eversão da terceira pálpebra refere-se ao enrolamento da margem da membrana, em decorrência da curvatura anormal da porção vertical de “T” cartilaginoso. É um distúrbio congênito que ocorre devido a uma má formação da cartilagem da terceira pálpebra. O Pointer é uma raça predisposta, mas pode ocorrer em qualquer raça.

A principal complicação clínica é a conjuntivite crônica com secreção ocular devido à exposição da mucosa conjuntival. Pode ocorrer ceratite e ulceração corneal.

O tratamento é feito mediante a remoção de um fragmento do braço vertical do “T” cartilaginoso; isso permite à terceira pálpebra, acomodação em sua posição anatômica.

Nesta técnica, a conjuntiva é aberta com pequena incisão e um fragmento de 2mm do braço vertical T é removido. Não é necessário suturar a conjuntiva.


Protrusão da glândula da terceira pálpebra (Cherry eye)

A protrusão ocorre geralmente por hiperplasia/hipertrofia da glândula, apresenta uma aparência não atrativa e pode causar irritações e inflamações oculares.

A deficiência do tecido conectivo na periórbita pode levar à exposição da glândula lacrimal, inflamação, hiperplasia e hipertrofia. Esta afecção pode ser unilateral ou bilateral e ocorre com maior freqüência em cães com até dois anos 2 anos de idade (entre três e seis meses é mais comum). O Cocker Spaniel, Bulldog Inglês, Shar Pei e Mastiff são raças predispostas. Em gatos a doença é rara.

Os sinais mais observados são massa avermelhada no canto medial, hipertrofia glandular, prejuízo à produção lacrimal, conjuntivite crônica e secreção ocular.

A remoção da glândula, procedimento muitas vezes executado, pode causar a ceratoconjuntivite seca (CCS) em indivíduos predispostos. Como esta glândula contribui com cerca de 30 a 40% do filme lacrimal, contra-indica-se sua remoção. O tratamento pode ser médico ou cirúrgico. O tratamento médico é feito à base de antibiótico e antiinflamatório, onde normalmente a glândula reduz bastante, mas dificilmente fica imperceptível. O tratamento cirúrgico consiste na reposição da glândula através de várias técnicas.

A sutura é empregada com fio poligalactina 910 em padrão contínuo simples. As principais envolvem o sepultamento da glândula, através de suturas, e ancoragem da glândula no periósteo da órbita. A técnica usada rotineiramente no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná – Campus Palotina, é o reposicionamento da glândula em um “bolso” criado pela conjuntiva da 3ª pálpebra descrita por MORGAN (1993).

Quando não há úlcera de córnea, recomenda-se corticoterapia com prednisona colírio (uma gota a cada 8h) cinco dias antes do procedimento cirúrgico, continuando por sete dias no pós-operatório. A corticoterapia prévia reduz a inflamação e facilita o procedimento; preconiza-se colar elisabetano e antiinflamatório não esteroidal sistêmico por cinco dias. Antibioticoterapia tópica fica na dependência do desenvolvimento de infecções.


Ducto nasolacrimal

As alterações do ducto nasolacrimal produzem freqüentemente epífora (fluxo exagerado de lágrima) por deficiência de drenagem. Isso pode ser decorrente de dacriocistite, tortuosidades ou não-perfuração do ponto lacrimal.


Dacriocistite

É a inflamação e obstrução do ducto nasolacrimal. Pode ocorrer devido a obstrução por corpos estranhos, principalmente em ductos tortuosos, em pacientes braquicefálicos. O diagnóstico é feito mediante observação dos sinais clínicos (secreção e pêlos faciais manchados, acúmulo de material purulento no canto medial e dor), e através do teste de Schirmer (aumentado) e teste de Robert Jones com fluoresceína (o corante não sai pela narina num período de 3 a 5 minutos).

Nestes casos, indica-se a desobstrução do ducto nasolacrimal. A desobstrução deve ser procedida com fio de náilon ou sondas apropriadas para lavagem do ducto. O procedimento é feito sob anestesia tópica ou geral. Pode-se adaptar um cateter número 20 ou 24 que deve ser inserido em um dos pontos lacrimais. Enquanto injeta-se NaCl 0,9% com uma seringa de 5 a 10 mL, faz-se pressão simultânea no ponto lacrimal não canulado, forçando a saída da solução pela narina. Prossegue-se com associação de corticóide e antibiótico em forma de colírio por sete a dez dias. Recomenda-se a administração de antibiótico pela via sistêmica, como espiramicina e metronidazol, por 7 a 10 dias ou tilosina na dose de 15 mg/Kg a cada 15 dias (quatro doses).


Epífora (dacriocistocromorréia)

É uma afecção comum, principalmente em cães braquicefálicos (Poodle, Shih Tzu, Lhasa Apso entre outros). Ocorre por deficiência na drenagem do filme lacrimal e extravazamento de lágrima pelo canto nasal. Clinicamente observa-se secreção lacrimal e coloração marrom dos pêlos na região.

Dentre as causas mais comuns, relacionam–se o lago lacrimal raso, entrópio inferior de canto medial e triquíase. A obstrução do ducto, comentada anteriormente, agenesia de puncta e estenose de pontos lacrimais também podem estar relacionadas à epífora. Nestes casos, o teste de Jones tem valor excludente. O tratamento está relacionado à correção da causa. Como as causas são variadas, dificilmente se obtém completa. Pode-se, alternativamente, manter pêlos curtos e fazer limpeza frequente.

Para agenesia de ducto, pode-se proceder a técnicas de neoductos. As várias técnicas descritas consistem basicamente na criação de um trajeto óculo-nasal usando uma sonda para leito de cicatrização. Esta sonda pode ser adaptada com uma sonda tipo Tom cat para gatos e uretral número 6 para cães. Em ambas as situações deverão ser usados colírios de antibióticos e antiinflamatórios no pós-operatório. O uso de ácido acetilsalisílico (10 a 20 mg/Kg a cada 8h para cães e 10 mg/Kg a cada 48 horas para gatos) por um período de até 21 dias, reduz a estenose cicatricial e mantém a patência do neoducto.
A sutura é empregada com fio poligalactina 910 em padrão contínuo simples. As principais envolvem o sepultamento da glândula, através de suturas, e ancoragem da glândula no periósteo da órbita. A técnica usada rotineiramente no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná – Campus Palotina, é o reposicionamento da glândula em um “bolso” criado pela conjuntiva da 3ª pálpebra descrita por MORGAN (1993).

Quando não há úlcera de córnea, recomenda-se corticoterapia com prednisona colírio (uma gota a cada 8h) cinco dias antes do procedimento cirúrgico, continuando por sete dias no pós-operatório. A corticoterapia prévia reduz a inflamação e facilita o procedimento; preconiza-se colar elisabetano e anti-inflamatório não esteroidal sistêmico por cinco dias. Antibioticoterapia tópica fica na dependência do desenvolvimento de infecções.

Ducto nasolacrimal

As alterações do ducto nasolacrimal produzem frequentemente epífora (fluxo exagerado de lágrima) por deficiência de drenagem. Isso pode ser decorrente de dacriocistite, tortuosidades ou não-perfuração do ponto lacrimal.

Dacriocistite

É a inflamação e obstrução do ducto nasolacrimal. Pode ocorrer devido a obstrução por corpos estranhos, principalmente em ductos tortuosos, em pacientes braquicefálicos. O diagnóstico é feito mediante observação dos sinais clínicos (secreção e pelos faciais manchados, acúmulo de material purulento no canto medial e dor), e através do teste de Schirmer (aumentado) e teste de Robert Jones com fluoresceína (o corante não sai pela narina num período de 3 a 5 minutos).

Nestes casos, indica-se a desobstrução do ducto nasolacrimal. A desobstrução deve ser procedida com fio de náilon ou sondas apropriadas para lavagem do ducto. O procedimento é feito sob anestesia tópica ou geral. Pode-se adaptar um cateter número 20 ou 24 que deve ser inserido em um dos pontos lacrimais. Enquanto injeta-se NaCl 0,9% com uma seringa de 5 a 10 mL, faz-se pressão simultânea no ponto lacrimal não canulado, forçando a saída da solução pela narina. Prossegue-se com associação de corticoide e antibiótico em forma de colírio por sete a dez dias. Recomenda-se a administração de antibiótico pela via sistêmica, como espiramicina e metronidazol, por 7 a 10 dias ou tilosina na dose de 15 mg/Kg a cada 15 dias (quatro doses).

Epífora (dacriocistocromorréia)

É uma afecção comum, principalmente em cães braquicefálicos (Poodle, Shih Tzu, Lhasa Apso entre outros). Ocorre por deficiência na drenagem do filme lacrimal e extravazamento de lágrima pelo canto nasal. Clinicamente observa-se secreção lacrimal e coloração marrom dos pelos na região. Dentre as causas mais comuns, relacionam–se o lago lacrimal raso, entrópio inferior de canto medial e triquíase. A obstrução do ducto, comentada anteriormente, agenesia de puncta e estenose de pontos lacrimais também podem estar relacionadas à epífora. Nestes casos, o teste de Jones tem valor excludente. O tratamento está relacionado à correção da causa. Como as causas são variadas, dificilmente se obtém completa. Pode-se, alternativamente, manter pelos curtos e fazer limpeza frequente.

Para agenesia de ducto, pode-se proceder a técnicas de neoductos. As várias técnicas descritas consistem basicamente na criação de um trajeto óculo-nasal usando uma sonda para leito de cicatrização. Esta sonda pode ser adaptada com uma sonda tipo Tom cat para gatos e uretral número 6 para cães. Em ambas as situações deverão ser usados colírios de antibióticos e anti-inflamatórios no pós-operatório. O uso de ácido acetilsalisílico (10 a 20 mg/Kg a cada 8h para cães e 10 mg/Kg a cada 48 horas para gatos) por um período de até 21 dias, reduz a estenose cicatricial e mantém a patência do neoducto.