As leishmanioses e o cão

Veterinária

14/09/2014

As leishmanioses constituem um grupo de doenças parasitárias de caráter zoonótico, ampla distribuição geográfica e são causadas por espécies variadas de protozoários pertencentes ao gênero Leishmania. É considerada, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), uma das seis doenças infecciosas de maior importância e a segunda principal doença causada por protozoário, ficando atrás da malária apenas. Pode ser dividida em duas categorias: a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) e a Leishmaniose Visceral (LV).


A LTA é popularmente conhecida como “úlcera de Bauru”. As principais espécies de Leishmania envolvidas na transmissão são: L.(V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis, L.(L.) amazonensis, L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) lindenberg, L. (V.) shawi. Essa enfermidade afeta principalmente homens, cães, equinos, asininos, gatos, roedores domésticos ou sinantrópicos, preguiças, tamanduás, raposas e marsupiais. Causa lesões de pele e mucosa com sinais clínicos que variam conforme o agente causador e a resposta imunológica do hospedeiro.


A LV é uma doença sistêmica grave que atinge as células do sistema mononuclear fagocitário do homem e animais, é comumente chamada de “Calazar”. É causada, principalmente pelas espécies Leishmania infantun e Leishmania chagasi. Acomete o homem, cão, raposas e marsupiais. Os cães apresentam sinais clássicos como lesões cutâneas e descamação, em particular no espelho nasal e orelhas. Além disso, podem apresentar onicogrifose, esplenomegalia, linfoadenopatia, alopecia, dermatites, cerato-conjuntivite, coriza, apatia, diarreia, hemorragia intestinal, edemas de patas e vômitos. A letalidade dessa doença aumentou de 3,4%, em 1994, para 5,7%, em 2009, total de 67,6% de crescimento, a letalidade média nos últimos quatro anos foi de 5,8%.


Leishmania é um protozoário parasita intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononulear pertencente à família Trypanossomatidae. É usualmente ovoide, mede2 a 4 por1,5 a 2,5 μm, possui um núcleo localizado na periferia e um cinetoplasto, que dá origem ao flagelo. O parasita é digenético, apresenta-se na forma aflagelada quando presente no tecido dos hospedeiros e na forma flagelada quando no tubo digestório do vetor ou em culturas.


Os vetores transmissores pertencem à Ordem Díptera, Família Psychodidae, Sub-Família Phlebotominae. Os flebotomíneos são dípteros hematófagos, responsáveis pela transmissão da leishmaniose. Apresentam no máximo 0,5 cm de comprimento, cor parda, as pernas são longas e finas e o corpo revestido por pelos. Têm um voo característico, saltitante e com asas eretas, mesmo quando em repouso. Somente as fêmeas são capazes de fazer hematofagia, pois estão adaptadas com um aparelho bucal especializado. Têm atividade crepuscular, há um aumento da densidade de vetores no período entre as 22 h a uma hora.


Os flebotomíneos, no passado, tinham o ambiente de floresta como seu único habitat, com o desmatamento os mamíferos silvestres das proximidades morrem ou migram, deixando os flebotomíneos sem suas fontes de alimentação. Com isso, o inseto busca o alimento no ambiente doméstico, levando consigo o parasita. O homem passa a servir de alimento para o flebótomo, aumentando a sua suscetibilidade a doença.

No caso da LTA, o papel do cão na manutenção do parasita no ambiente ainda não foi definitivamente esclarecido. São abundantes os casos registrados de infecção em animais domésticos, no entanto, não há provas científicas que comprovem o papel destes animais como reservatório.


A transmissão de Leishmania ocorre pela picada do flebotomínio, cuja fêmea, ao realizar o repasto sanguíneo no animal ou no humano infectado, ingere macrófagos com os parasitas na forma amastigosta. No tubo digestivo do inseto vetor há a liberação das amastigotas, que se reproduzem por divisão binária e diferenciação e migram para o esôfago e faringe. As amastigotas ingeridas demoram, em média, de oito a 20 dias para se transformarem em promastigotas, depois se multiplicam no intestino, e vão para as probóscides onde evoluem para as formas infectantes, promastigotas metacíclicas. Quando a fêmea infectada ingere o sangue de novos hospedeiros sadios, transmite as formas promastigotas juntamente com a saliva. Na derme do hospedeiro o parasita sofre fagocitose por histiócitos e macrófagos, retornam a forma amastigota e se reproduzem até as células fagocíticas se romperem, com isso há liberação dos parasitas e estes são novamente fagocitados em um processo contínuo.


Alguns autores sugerem a possibilidade da transmissão entre a população canina através da ingestão de carrapatos infectados, transmissão vertical, transmissão venérea. No entanto não está comprovada a importância destas formas de transmissão na manutenção da enzootia.


A proximidade com margens de rios, córregos e matas ciliares pode privilegiar a infecção, pois mantêm o ciclo enzoótico da Leishmania. Estudos mostram que domicílios situados em até 200m da mata são de risco, o número de casos positivos diminui ao ponto que se distancia a 500m.


O aparecimento dos primeiros sinais clínicos pode variar em média dois a três meses. Em alguns cães aparecem um ou dois anos após a infecção. E mais da metade dos animais são assintomáticos durante este tempo, podem nunca apresentar sinais clínicos.


A leishmaniose tegumentar americana pode ter apresentação cutânea e mucosa. A cutânea pode ocorrer nas formas localizada (única ou múltipla), disseminada (lesões muito numerosas em várias áreas do corpo) ou difusa. Na maioria das vezes, a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única. A apresentação mucosa da LTA é, muitas vezes, secundária às feridas cutâneas, podem surgir meses ou anos após as lesões de pele terem sido resolvidas.


A úlcera característica da leishmaniose tegumentar não apresenta dor e costuma se localizar em áreas com maior exposição da pele, possui formato arredondado ou ovalado, o tamanho pode variar de alguns milímetros a alguns centímetros, pode apresentar uma base eritematosa com consistência firme, comumente têm bordas bem delimitadas e elevadas, o fundo é vermelho e granular. Infecções bacterianas ou fúngicas secundárias podem ocorrer, causando dor e exsudato seropurulento. A maioria das feridas é encontrada no pavilhão auricular, focinho, face, membros posteriores, bolsa escrotal podendo ocorrer também na região abdominal glabra e em áreas medianas dos membros.
A progressão clínica da doença canina é semelhante em muitos aspectos, a doença humana. Apresentam uma longa duração em grande parte das úlceras e a cura ocasional, o aparecimento de novos, ou ainda o surgimento tardio de lesões erosivas localizadas no focinho em alguns animais.


Na LV há uma maior frequência de liinfoadenopatia, úlceras de pele, hipertermia, cicatriz de pele e onicogrifose, conjuntivite, esplenomegalia e dificuldade locomoção, observou-se também uma tendência à redução no número de eritrócitos A LV canina apresenta lesões cutâneas, na forma de descamação e eczema, principalmente no espelho nasal e orelha, pequenas úlceras rasas no nível das orelhas, focinho, cauda e articulações e o pelo fica sem brilho. Na fase avançada da doença, observa-se, na maioria das vezes, crescimento anormal das unhas, esplenomegalia, linfadenopatia, alopecia, dermatites, secreção nasal, apatia, diarreia, hemorragia intestinal, edema de patas e vômito, além da hiperqueratose. Na fase final da infecção, pode ocorrer paresia das patas posteriores, caquexia, inanição e morte.



A queda de pelos tem sido explicada pela ação do parasita sobre o folículo piloso ou por um distúrbio no metabolismo do ácido pantotênico decorrente de lesões hepáticas, ou ainda, por deposição de imunocomplexos na pele, induzindo a um processo imunomediado. Já a onicogrifose, sinal característico da leishmaniose visceral, ocorre devido ao estímulo da matriz ungueal pelo próprio parasita, mas é provável que a causa principal seja a apatia do animal doente, que resulta em diminuição dos movimentos, e em consequência não há desgaste natural das unhas.


Também são descritos outros sinais na leishmaniose visceral, tais como: atrofia muscular, principalmente dos músculos da cabeça; alterações hematológicas como anemia, trombocitopenia e leucopenia; alteração nos níveis de proteína sanguínea (hipoalbuminemia e hiperglobulinemia); diáteses hemorrágicas, melena, epistaxe, equimoses, sufusões e hematomas; hepatite e hepatomegalia; icterícia; alterações oculares como ceratoconjuntivite, blefarite, uveíte, retinopatia, hifema; insuficiência renal, geralmente na fase terminal da enfermidade; podem ocorrer alterações gastroentéricas crônicas; claudicação decorrente de poliartrite, reabsorção ou proliferação óssea; alterações neurológicas como paresia de membros, ataxia, convulsão; e também pode ocorrer pneumonite e miocardite.


Na LV, quando há alterações cutâneas, possivelmente, também há envolvimento sistêmico, porque a parasitemia ocorre antes das feridas na pele. As modificações dermatológicas incluem uma demasiada descamação da epiderme, muito comum na região periocular e nas bordas dos pavilhões auriculares, ou ainda difusa pelo corpo. Alguns animais têm despigmentação cutânea e áreas de hiperqueratose e lignificação, principalmente em lugares com presença de protuberâncias ósseas. Pode ainda, existir úlceras e nódulos intradérmicos, decorrente da multiplicação das formas amastigotas na pele, causando um processo inflamatório local, ou de uma vasculite necrotizante causada pela deposição de imunecomplexos.


Ainda não há um método diagnóstico totalmente específico e sensível para as Leishmanioses. Logo, é recomendável a junção de mais de um método disponível para que aumente a sensibilidade e especificidade e diminua os falsos positivos e negativos.
O diagnóstico LTA tem base na clínica, epidemiologia e nos achados laboratoriais. O diagnóstico laboratorial em cães é semelhante ao realizado no humano. O diagnóstico clínico da leishmaniose é difícil, há muitos animais que são assintomáticos ou oligossintomáticos. Pode ser sugestivo, quando apresentar alguns sinais comuns à doença. Contudo, exames laboratoriais são fundamentais para que seja feito um diagnóstico definitivo.


O Diagnóstico parasitológico é considerado o teste padrão ouro para confirmar a infecção, é efetuado através da visualização direta do parasito na forma amastigota, pode ser feito através da demonstração do protozoário por meio de exames direto e indireto. O método direto é considerado o procedimento de primeira escolha porque além de ser mais rápido, é barato e de fácil execução. Quanto mais recente a lesão, maiores são as chances de não haver falsos negativos. A infecção secundária é outro fator que contribui para diminuir a sensibilidade. Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por aposição e punção.


Testes imunológicos têm sido empregados com o intuito de diagnóstico e acompanhamento do tratamento. A IMIQ utiliza-se de anticorpos marcados nos diversos tecidos como pele, linfonodo e baço, tem por finalidade aumentar a sensibilidade da pesquisa parasitária. É possível que a IMIQ de fragmento de pele (face interna do pavilhão auricular) possa acompanhar o parasitismo cutâneo, antes e após terapia, com objetivo de se estabelecer relação entra a infectividade do hospedeiro para o vetor.


O teste imunológico de Intradermorreação de Montenegro é um meio de detecção em humanos infectados por Leishmania, baseia-se numa reação de hipersensibilidade tardia. A Intradermorreação de Montenegro geralmente continua positiva, mesmo após o tratamento, ou cicatrização da lesão cutânea.


A PCR (Reação em Cadeia Polimerase) é um método muito utilizado para fins de pesquisa. Na rotina, ainda é pouco usado, porém soma em sensibilidade quando usado com análises parasitológicas tradicionais. A técnica de PCR-RFLP pode ser utilizado com o objetivo de investigar a doença e identificar as espécies de Leishmania envolvidas.


A Imunofluorescência Indireta (IFI) e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) determinam os níveis de anticorpos anti-Leishmania circulantes. Essa detecção não demonstra uma doença ativa, mas sim, que em algum momento da vida teve contato com o protozoário e produziu anticorpos. Esses testes não são completamente sensíveis e específicos, quando utilizados individualmente ocorrem muitos falsos positivos e negativos. Os falsos positivos podem suceder por reação cruzada proveniente de anticorpos produzidos por outras infecções, tais como Erhlichia sp, Babesia sp, Neospora sp, Trypanosoma cruzi e T. caninum.


Deve-se atentar a outras doenças que causam úlceras e podem ser confundidas com LTA, tais como neoplasias, piodermites e micoses. Várias enfermidades podem confundir o diagnóstico das Leishmanioses: doenças imunomediadas como lúpus eritematoso sistêmico, pênfigos, anemia hemolítica autoimune; enfermidades cutâneas como demodiciose, escabiose, seborreias crônicas, atopias, adenites sebáceas, dermatofitoses, micoses profundas; enfermidades endócrinas; neoplasias (linfomas), entre outras. A esporotricose é uma micose que causa lesões muito semelhantes e com locais comuns a leishmaniose tegumentar, além disso, o diagnóstico tem importância em Saúde Pública por também se tratar de uma zoonose.
A lei que foi Publicada no Diário Oficial da União n°133, em 14/07/2008, Portaria Interministerial Nº 1.426, de 11 de julho de 2008 proíbe o tratamento de leishmaniose visceral canina com produtos de uso humano ou não registrados no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA). O Ministério do Estado da Saúde e o Ministério do Estado da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, no uso das atribuições que lhes confere o inciso II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e Considerando o Decreto-Lei Nº 51.838, de 14 de março de 1963, que dispõe sobre as normas técnicas especiais para o combate as leishmanioses no País.


A proibição de que trata a Portaria tem as seguintes justificativas técnicas: O risco de cães em tratamento manterem-se como reservatórios e fontes de infecção para o vetor, ausência de evidências científicas da redução ou interrupção da transmissão, a existência de risco de indução à seleção de cepas resistentes aos medicamentos disponíveis para o tratamento das leishmanioses em seres humanos e a inexistência de medidas de eficácia comprovada que garantam a não infectividade do cão em tratamento.


O tratamento de cães enfermos não é uma medida aceita para o controle da Leishmaniose Tegumentar Americana, pois pode intensificar o risco de seleção de Leishmania resistente aos medicamentos usados no tratamento humano. É proibido o tratamento de cães com LTA. A eutanásia é indicada apenas em quadros com piora das lesões cutâneas, ou ainda, o aparecimento de lesões mucosas e infecções secundárias que venham causar sofrimento ao animal.


Os animais mesmo tratados apresentaram recidivas dentro de um período de oito meses. Não há cura parasitológica, o animal permanece como reservatório do protozoário na pele e vísceras, mantendo o potencial de infectar o vetor e, contribuir para a manutenção da moléstia.


Na Leishmaniose visceral, a terapia medicamentosa dos animais infectados tem uma eficácia limitada e não é recomendado em regiões endêmicas, porque mesmo respondendo ao tratamento, o cão pode ser uma fonte de transmissão do protozoário. Qualquer profissional Veterinário que ofereça ou realize tratamento em cães com Leishmaniose Visceral, ou que ainda omita e não notifique o caso, estará sujeito a sofrer penalidade por parte do Conselho Federal de Medicina Veterinária por prática ilegal da profissão.


O controle da Leishmaniose tem como intuito cessar a cadeia de transmissão entre o cão e o homem no ambiente urbano. Deve ser abordado de forma abrangente, levando-se em conta alguns aspectos, tais como: vigilância epidemiológica através da detecção e confirmação do caso, registro do tratamento, histórico, cura, abandono e tratamento regular; medidas de atuação na cadeia de transmissão que sejam flexíveis e diversificadas, com base na epidemiologia, inserido em um sistema de saúde básico habilitado para diagnosticar precocemente e tratar adequadamente; atividades educacionais e informativas, medidas administrativas e vacinação.


De acordo com a Portaria GM/MS Nº. 2.472 de 31 de agosto de 2010, Anexo I, todo caso de LTA é de notificação compulsória às autoridades locais de saúde. O Ministério da Saúde preconiza a investigação epidemiológica em até 48 horas após a notificação, determinando a necessidade de se adotar medidas de controle adequadas a situação. O inquérito deverá ser concluído em até 180 dias após a notificação. A unidade de saúde notificadora deve utilizar a ficha de notificação/investigação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan encaminhando-a para ser processada, conforme o fluxo estabelecido pela Secretaria Municipal de Saúde.



Pode-se adotar ações que tenham como objetivo diminuir a população de vetores flebotomíneos, tais como: retirar martéria orgânica de qualquer origem, como folhas, troncos apodrecidos, frutos caídos, fezes animal, as árvores devem ser podadas, para que haja redução de umidade, é importante que se faça a limpeza dos abrigos dos animais domésticos. Além disso, a borrifação de domicílios e peridomicílios por agentes sanitários. Como forma repelente ao inseto, pode-se usar inseticidas ou cultivar plantas repelentes, por exemplo, a Citronela ou Neem. Outras formas de prevenção da doença incluem a manutenção dos cães longe do domicilio, sugere-se uma faixa de segurança de400 a500.



O uso de coleiras com inseticidas mostrou-se com alta eficácia na prevenção da picada do vetor, para cada 100 vetores que se alimentaram de cães sem colarinho, apenas 4 se alimentam dos com colarinho, ou seja, os colares conferem uma proteção de 96%.


Diferentes estratégias devem ser adotadas para o controle das Leishmanioses no Brasil, tais como: mais pesquisas relacionadas aos parasitas, vetores, reservatórios, aspectos clínicos, distribuição geográfica, fatores históricos e socioeconômicos, serviços de saúde integrados, diagnóstico rápido e com alta sensibilidade, tratamento dos doentes e imunoprofilaxia adequadas.


O diagnóstico precoce dessa enfermidade é a melhor medida de controle, é necessária a adoção de métodos com baixo custo, com alta eficiência e que possam ser aplicados em áreas endêmicas e de epidemia. A terapia humana adequada, impede que o homem sirva como fonte de infecção. Todas as medidas de controle devem ser executadas de maneira integrada para que sejam eficazes.

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