Criptococose e sua importância em Saúde Pública - Revisão de Literatura

Veterinária

14/09/2014

Criptococose é uma infecção de evolução grave ou fatal, causada por uma levedura, geralmente, capsulada, encontrada em solo, frutos e vegetais em decomposição, apresentando como reservatório os excrementos de pombos (Colombia livia) e outras aves, e raramente de quirópteros. O grande problema são as fezes secas, que se transformam em pó e podem ser inaladas de forma acidental. O simples contato com esses animais não apresenta grande perigo, desde que não haja imunossupressão.


Tem distribuição cosmopolita, de ocorrência esporádica e os mais suscetíveis são os pacientes imunodeprimidos, com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, terapias prolongadas com corticoides, neoplasias, entre outras (BRASIL, 2003). É uma zoonose oportunista, que pode apresentar-se na forma cutânea ou sistêmica. A cutânea equivale a 10 a 15% dos casos, e pode manifestar lesões ulcerativas, acneiformes ou massas similares a tumores no subcutâneo, geralmente precede a forma sistêmica. A forma sistêmica, frequentemente, ocorre na forma de meningite subaguda ou crônica.


Estima-se que a mortalidade por criptococose chega a 10% nos países desenvolvidos e 43% nos em desenvolvimento. O tempo médio de sobrevida é de, aproximadamente, 14 dias.


O Cryptococcus neoformans, é, geralmente, esférico ou em forma de globo, capsulado e medem de 4 – 12 µm. Cresce em ágar Sabouraud à temperatura ambiente, suas colônias são de cor creme, brilhosas e mucoides. Na maioria das vezes, apresenta-se na forma de levedura que possui em sua estrutura uma cápsula de polissacarídeo com alto poder antigênico.


Essa forma reproduz-se assexuadamente por brotamento e é encontrada em líquor, secções de tecidos e escarro. Contudo, esse microrganismo pode também se reproduzir de forma sexuada, o que corresponde, ao estado perfeito, chamado de Filobasidiella neoformans.


Os fatores de virulência aumentam o grau de patogenicidade do agente etiológico. Devem ser capazes de produzir partículas pequenas aptas a entrarem nos espaços alveolares, com habilidade de crescer a 37° C, a um pH de 7,3 - 7,4 e a uma atmosfera de cerca de 5% de CO2. Os fatores de virulência presentes no C. neoformans são: cápsula polissacarídica, melanina, manitol, superóxido dismutase, proteases, fosfolipase, fenoloxidase, termotolerância, capacidades de adesão, receptores de hormônios, entre outros. A cápsula é um fator de virulência que protege o fungo da fagocitose mediada por macrófagos, leucócitos e monócitos, além de inibir a ligação a IgG e bloquear a fixação de C3 e da via de ativação de complemento pela via clássica e supressão da proliferação da expressão das moléculas de adesão. A enzima denominada fenoloxidase, tem por função sintetizar a melanina e outros pigmentos a partir de precursores fenólicos e de urease. O superóxido dismutase, possivelmente participe de radicais livres quando em temperatura corporal (37° graus). Estudos sugerem que as proteases iniciem a invasão de tecidos dos hospedeiros.


A composição da cápsula baseia-se, principalmente, em polissacarídeos glucuronoxilomanana, galactoxilomanana e manoproteína, o que permite a sua ramificação em sorotipos e variedades. Antes as variedades eram classificadas em neoformans (sorotipo A e D) e gatti (sorotipo B e C). Atualmente, o sorotipo A foi denominada de var gribii pertencente à espécie Cryptococcus neoformans (Cryptococcus neoformans var. gribii), assim como a neoformans (Cryptococcus neoformans var. neoformans), a variedade gatti foi reclassificada em uma outra espécie chamada de Cryptococcus gatti.

O C. neoformans var. gribii (sorotipo A) é, no Brasil, o responsável por mais de 90% das infecções que afetam os pacientes com AIDS, ele apresenta dermatotropismo, principalmente. No Brasil, em cerca de 4,4 % dos casos de AIDS, a criptococose ocorre como primeira manifestação oportunista, é estimado que a prevalência da criptococose, em associação a AIDS, esteja entre 8 e 12% na região sudeste. Mesmo utilizando a melhor terapêutica antifúngica, a mortalidade em indivíduos soropositivos para HIV é de 10-25% nos países desenvolvidos.


Na variedade neoformans, há um maior acometimento de indivíduos imunocomprometidos, a principal via de eliminação são as excretas de aves, principalmente o pombo, onde o fungo permanece transmissível por até dois anos, e em fezes de morcegos. Já a variedade gatti, pode comprometer os imunocompetentes, e tem como habitate o Eucalyptus camaldulensis.


A propagação da variedade neoformans em excremento de aves, possivelmente, se deve à adaptação bioquímica. Esses micro-organismos têm habilidade de assimilar creatinina, ácido úrico e purinas como fontes de nitrogênio, compostos ricos nesse ambiente.


A infecção se dá pelo ar, através da inalação de aerossóis que contenham propágulos infectantes (órgãos de disseminação dos fungos), podendo ser na forma de levedura desidratada ou na forma de basidiósporos. A transmissão vertical é rara. Não há transmissão entre os humanos e nem do animal ao homem.


Reolon et al. (2004) coletaram 88 amostras de fezes de pombos em algumas praças da cidade de Porto Alegre, após cultivo observaram um prevalência de C. neoformans em 100% das amostras, confirmando a importância dessa ave como fonte de infecção. Ainda não foi esclarecido o motivo da presença de fungos nesses materiais, já que esse fungo não é isolado do trato digestório dessa ave. Além disso, há poucos relatos da criptococose em pombos, devido à sua temperatura corporal elevada.


Além da criptococose, os pombos têm importante papel na transmissão de várias doenças com interesse em saúde pública, tais como ornitose, toxoplasmose, histoplasmose, salmonelose, encefalite, dermatites, alergias respiratórias, doença de Newcastle, aspergilose e tuberculose aviária, entre outras.


Devido a grande importância em Saúde Pública, o Ministério da Saúde por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde, está introduzindo o Programa de Vigilância e Controle das Micoses Sistêmicas, incluindo a Criptococose. O programa tem como meta estabelecer a extensão da infecção no Brasil, além disso, deseja estimar a prevalência, qualificar as formas clínicas e sua distribuição geográfica; avaliar índices de mortalidade; fazer o diagnóstico precoce e tratamento adequado aos casos; apoiar e promover o desenvolvimento técnico-científico na área, disponibilizando para rede de serviços de saúde, novos instrumentos diagnósticos, terapêuticos e de controle da doença (BRASIL, 2012).


Os sinais clínicos dependem do órgão acometido. Em um primeiro estágio o pulmão é atingido e pode ser autolimitante, ficar localizada ou disseminar por todo organismo. Em caso de pacientes imunodeprimidos, pode haver o aparecimento de nódulos nos pulmões promovendo tosse seca, dor no peito e dificuldade respiratória, no último estágio pode haver disseminação para o SNC, no qual pode acarretar um quadro de meningite, encefalite ou meningoencefalite.


A forma clínica mais diagnosticada é a meningoencefalite, ocorre em mais de 80% dos casos, pode ocorrer tanto na forma isolada quanto associada à doença pulmonar, geralmente em pacientes imunocompetentes e em decorrência da infecção pela variedade gatti. O atraso no diagnóstico e as dificuldades de controle da infecção são importantes causas de mortalidade e morbidade.


O comprometimento pulmonar é o que ocorre mais frequentemente após o acometimento do SNC, a gravidade depende do estado imunológico do indivíduo afetado, varia desde manifestações focais até a enfermidade disseminada com falência respiratória. Pode ser assintomática em mais da metade dos casos. Quando sintomática, há predomínio de febre e tosse com expectoração mucoide e, algumas vezes, sanguinolenta. Podem ainda estar presente suores noturnos, emagrecimento e fraqueza. É comum o paciente apresentar pneumonia e massas focais semelhantes às neoplasias pulmonares.


Manifestações oculares, na maioria das vezes, fazem parte do acometimento nervoso, no entanto há também casos unicamente oculares, envolvendo, geralmente, o segmento posterior do olho, e a coriorretinite é a lesão mais frequente.


O comprometimento ósseo tem ocorrido em 5-10% dos casos de criptococose e o sistema articular é raramente afetado, porém há casos descritos em pacientes imunodeficientes. O trato geniturinário também pode, raramente, sofrer infecção por C. neoformans e desencadear uma pielonefrite, prostatite, epididimite e orquite. A criptococose sistêmica pode causar lesões cutâneas em 10 a 15% dos casos. Raramente, pode haver inoculação primária na pele, estabelecendo a criptococose cutânea primária. As feridas cutâneas são diversificadas e de diagnóstico inconclusível, é importante atentar-se à história clínica.


A evolução é grave e, geralmente, fatal, podem vir acompanhadas de comprometimento de outros órgãos: rim, medula óssea, coração, adrenal, linfonodos, trato urinário e pele, com formação de lesões acneiformes, ulcerações ou massas subcutâneas que assemelham-se com tumores. O prognóstico é ruim para os Indivíduos não tratados.


As amostras utilizadas no diagnóstico são o líquor, secreções coletadas do trato respiratório ou de lesão de pele, biópsia dos tecidos envolvidos e aspirado de formação tumoral subcutânea. Além disso, o exame laboratorial deverá incluir urina, se possível após massagem prostática, já que esse é seu órgão de reserva. O exame com tinta nanquim serve para a observação de células capsuladas, sugestivas de Cryptococcus sp. O material coletado do trato respiratório, líquor e tecidos podem ser cultivados em ágar Sabouraud ou qualquer outro meio, que não contenham cicloheximida, inibidor de crescimento do C. neoformans. O fungo cresce em até 7 dias, numa temperatura entre 25°C e 37°C. Já o reconhecimento do gênero e espécie é possível através de testes bioquímicos, como o teste da urease e auxanograma.
Outras formas de diagnóstico desta doença são: Aglutinação do látex, um método com sensibilidade de 95 a 98%; microscopia, também com alta sensibilidade entre 80% em pacientes soropositivos para HIV e 50% em pacientes imunocompetentes; histopatologia, que pode apresentar-se em dois padrões, o gelatinoso e o granulomatoso; e técnicas testes moleculares.


Os testes sorológicos para o diagnóstico da criptococose são sensíveis, específicos, e permitem um diagnóstico rápido e seguro, um bom exemplo é o ELISA, que detecta antígenos em títulos mais baixos e mais precocemente.


Os sinais clínicos são semelhantes aos da tuberculose, toxoplasmose, meningoencefalite, sífilis, sarcoidose, histoplasmose e linfomas.


O tratamento quando há comprometimento pulmonar deve ser a base de fluconazol (200-400 mg / SID / VO), itraconazol (200-400 mg / SID / VO), e Anfotericina B (0,5 – 1 mg / kg / SID ) nos casos de foma clínica leve nos imunocompetentes, forma clínica moderada nos imunodeprimidos e HIV negativo, respectivamente. Nos aidéticos, utiliza-se tratamento a base de fluconazol e itraconazol, nas doses já citadas. Qualquer indivíduo com uma forma grave trata-se como meningoencefalite. Todos os tratamentos devem ter duração de 6 a 12 meses. As drogas disponíveis para pacientes com acometimento do SNC são: anfotericina B, anfotericina B com complexo lipídico e lipossomal, itraconazol e fluocitosina.


A mais importante forma de prevenção dessa enfermidade é a promoção de atividades educativas com relação ao risco de infecção. Pode-se, também, implementar métodos de controle do crescimento populacional de pombos, através da redução de oferta de alimento, água e abrigos É importante umidificar áreas com acúmulo de fezes para diminuir o risco de inalação de aerossóis. Ainda recomenda-se controle de morcegos, quando houver risco iminente para população.
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