Monitorização em anestesia de pequenos animais

Veterinária

08/01/2017

A monitorização durante procedimento anestésico é fundamental para o sucesso do ato como um todo, devendo ser realizado independente do protocolo anestésico que se tenha optado ou o procedimento cirúrgico a ser realizado. Possui por definição o ato de vigiar, verificar ou observar.

Com o avanço da monitorização conseguiu-se obter uma grande margem de segurança, pois permitiu a identificação de eventuais alterações fisiológicas que possa comprometer a vida do paciente, facilitando assim para o cirurgião e sua equipe durante todo procedimento.

Durante a monitorização é fundamental que se saiba de forma eficiente fazer uma correta avaliação da oxigenação tecidual, da circulação, da função cardíaca, da ventilação e da temperatura, identificando e registrando todas as alterações fisiológicas do paciente.

Pressão arterial: permite avaliar o plano anestésico, sendo um indicador precoce da função cardiovascular, A pressão arterial (PA) é o produto do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. Pressão sistólica (PS) é a pressão exercida pelo sangue como resultado da contração do ventrículo esquerdo. Pressão diastólica (PD) é a pressão exercida pelo sangue dentro da veia quando o ventrículo está em repouso. A diferença entre a pressão sistólica e diastólica é a pressão de pulso (PP). Pressão arterial média (PAM) é a pressão diastólica mais um terço da pressão de pulso, ou seja, PAM = PD + (PP/3). Qualquer fator que altere o débito cardíaco ou a resistência vascular periférica alterará a pressão sanguínea.

Débito cardíaco: a principal função dos rins é excretar produtos metabólicos e reabsorver água e eletrólitos vitais. O volume e o conteúdo da urina produzida é resultado da funcionamento dos néfrons, constituídos pelos glomérulos e túbulos renais. O volume da urina é dependente da taxa de filtração glomerular (TFG) e da habilidade dos túbulos renais reabsorverem sódio e água. Os fatores que controlam a TFG são: o tamanho da leito capilar glomerular, a permeabilidade dos capilares e os gradientes de pressão hidrostática e oncótica através das paredes dos capilares. Os fatores que comandam a função das células tubulares incluem: utilização de oxigênio, disponibilidade de glicose e a integridade dos sistemas enzimáticos celulares. Variações nesses fatores tem resultados prognósticos. Com a pressão arterial média abaixo de 60 mmHg, o gradiente de pressão hidrostática declina através dos leitos capilares glomerulares e a filtração glomerular quase para. Hipóxia grave prolongada pode causar disfunção ou morte das células glomerulares e tubulares, levando a produção inadequada de urina. Além do mais, a interrupção da habilidade da célula tubular em reabsorver sódio resulta em aumento da produção de urina.

Eletrocardiograma: monitora a atividade elétrica do coração, detectando arritmias, distúrbios eletrolíticos e isquemias.

PVC (pressão venosa central): parâmetro fundamental em cirurgias com grandes variações de volemia, ou quando são administrados grandes volumes de soluções (cristalóides, colóides, sangue, plasma), A pressão venosa central (PVC) é a função de quatro forças independentes, sendo elas:

1) Volume e fluxo de sangue na veia cava.
2) Distenbilidade e contratilidade das câmaras direitas durante enchimento.
3) Atividade venomotora da veia cava.
4) Pressão intratorácica.

Quando o funcionamento das câmaras cardíacas direitas e a pressão intratorácica estão normais, a PVC pode ser usada com reflexo do volume intravascular.Para a mensuração da PVC se faz necessário a colocação de um cateter venoso central na veia cava cranial com sua extremidade próxima a base do coração. O catéter é conectado a um equipo com fluido e perpendicularmente a um manômetro de água através de uma torneira de três vias. O ponto zero do manômetro de água é colocado ao nível do átrio direito. Uma linha horizontal é traçada da entrada do tórax e do manômetro estabelecendo o nível de referência zero. Para a mensuração, o manômetro é preenchido com fluido e, em seguida, a válvula é aberta em relação ao paciente, permitindo a entrada do fluido para o paciente permitindo que haja o equilíbrio em relação ao nível de fluido e a pressão venosa. O nível de fluido pode variar alguns milímetros a cada movimento respiratório ou com os batimentos cardíacos. Realiza-se 3 leituras para garantir valores consistentes. Valores normais de PVC são reportados como -1 a 5 cmH2O. Entretanto, pacientes críticos são ressuscitados a valores supranormais e a PVC é mantida entre 5 e 8 cmH2O. Valores abaixo de 5 cmH2O são sugestivos de volume intravascular insuficiente. Valores acima de 14 cmH2O podem significar insuficiência cardíaca direita ou sobrecarga de volume. A PVC pode estar aumentada devido a outros fatores além dos citados anteriormente, sendo eles, devido a ocupação do espaço pleural, mediastinal ou pericárdico e também, por hipertensão pulmonar.A PVC pode ser usada como guia em reposições volêmicas agressivas, usando como valor de referência 5 a 8 cmH2O. Caso haja persistência valores inferiores a 5 cmH2O durante a reposição, deve-se associar fármacos vasopressores ou inotrópicos positivos. Em situações onde a PVC mantém-se acima do valor de referência, deve-se suspeitar de sobrecarga de volume ou insuficiência cardíaca direita, devendo diminuir o fluxo de fluido e perante avaliação usar diurético ou medicação para melhorar o funcionamento cardíaco.

Oximetria: método não invasivo que permite avaliar a saturação de oxigênio arterial, com o objetivo de identificar episódios hipoxêmicos. A oximetria de pulso é um método não invasivo para mensuração da saturação arterial de oxigênio (SaO2). A saturação de oxigênio é a porcentagem de hemoglobina que está ligado ao oxigênio. A SaO2 e o pulso são determinados pela passagem de dois comprimentos de onda de luz, um infravermelho e outro vermelho, através do tecido até o transdutor. A intensidade resultante de cada fonte de luz determina a SaO2. O oximetria de pulso pode sofrer interferência de vários fatores, dentre eles, a pigmentação e espessura da pele e/ou tecido, colocação da probe. Animais que necessitam de oxigenioterapia ou estão sob anestesia devem ter a SaO2 monitorada além de monitorar sinais físicos de hipóxia (taquicardia, arritmias, alteração da pressão sanguínea, aumento da FR e alteração da coloração da mucosa). O uso da oximetria de pulso pode alertar antecipadamente uma deterioração do sistema cardiopulmonar antes de ser clinicamente visível. A SaO2 normal é 98%. Valores abaixo de 90% estão relacionados a PaO2 < 60mmHg.
Limitações da oximetria de pulso incluem a inabilidade de diferenciar a hemoglobina da carboxiemoglobina, a inabilidade de distinguir um declínio da PaO2 acima de 100 mmHg (uma queda da PaO2 de 200 mmHg para 100 mmHg vai continuar marcando a mesma saturação) ou a presença de metemoglobina. Resultados pode ser alterados por perfusão periférica deficiente, hipotermia, icterícia e anemia. Normalmente a EtCO2 é 2 - 5 mmHg menor do que a PCO2 (cão : 30-45 mmHg e gato: 28-35 mmHg). Aumentos dos níveis podem significar aumento da produção, depressão do sistema respiratório ou hipoventilação. Níveis abaixo do limite inferior geralmente está relacionado a hiperventilação ou aumento de espaço morto. Queda abrupta do EtCO2 pode significar desconexão do sistema ventilatório, vazamento do sistema, tubo endotraqueal obstruído, hipotensão aguda, hiperventilação ou embolismo pulmonar maciço.

Capnografia: método não invasivo para mensuração da concentração alveolar de Dióxido de Carbono, permitindo a avaliação da capacidade ventilatória do paciente, Capnometria é o modo não invasivo de monitorar a pressão parcial do end-tidal CO2 e é definido como mensuração e valor numérico do end-tidal CO2 (EtCO2). Capnografia é a mensuração e a apresentação gráfica da PCO2 expirada vs tempo. CO2 exalado é reflexo da produção de CO2 (metabolismo), transporte e eliminação (ventilação), Há várias técnicas de mensuração de CO2, sendo a mais utilizada é a absorção por infravermelho. A técnica consiste na análise de absorbância da amostra o qual se compara com uma amostra padrão já conhecida.De acordo com o método de amostragem os aparelhos podem ser divididos em sidestream ou mainstream. Os monitores sidestream coletam amostras continuamente do circuito para uma célula de mensuração, já os monitores mainstream usam amostras diretamente do circuito, pois a célula de mensuração está entre o tubo endotraqueal e circuito ventilatório.

Temperatura: a hipotermia é considerada uma das complicações mais comuns no período pré, trans operatório e na recuperação pós operatório, podendo levar a diversas complicações como aumento do consumo de oxigênio, queda de pressão arterial etc.

Lactato sérico: avalia o grau de perfusão tecidual do paciente, O lactato é o produto do metabolismo anaeróbico onde ocorre conversão de piruvato em lactato pela catalização da enzima lactato desidrogenase. Ele vem sendo estudado desde de 1960 e vem sendo demonstrado que ele é um importante marcador de hipoperfusão e que há correlação entre os níveis de lactato e de mortalidade.As mensurações podem ser realizados através de analisadores automáticos de gases sanguíneos ou por meio de analisadores portáteis. A amostra deveria ser obtida de vaso arterial ou venoso misto (vv. cavas), sugere-se a utilização do sangue venoso jugular. Idealmente sugere-se a avaliação seriada dos níveis de lactato, assim avaliando a evolução. Em cães utiliza-se como limite superior 3,2 mmol/L e em gatos 2,5 mmol/L. Na avaliação seriada, em casos de trauma, deve-se ter um clearance de 63% entre o inicio e fim da estabilização primária. Na sepse deve-se obter um clearance de 10% em 6 horas. Quando admitidos para hospitalização deve-se obter um clearence de 20% em 2 horas e mantendo esse resultado por pelo menos 8 horas.